V rámci zasedání České myelomové skupiny (CMG) je již tradičně pořádán farmakoekonomický workshop, kde se odborníci snaží navrhovat svá řešení systémových problémů a diskutují o nich s reprezentanty plátců, regulátorů i farmaceutických firem. Nejinak tomu bylo i letos na zasedání v Brně.

 

Data z RMG pro VILP – ano, ale doplněná a správně předávaná

V první části workshopu byl věnován prostor debatě o využití dat shromažďovaných v Registru monoklonálních gamapatií (RMG) pro účely ze zákona vyžadovaného registru vysoce inovativních léčivých přípravků. Tajemník CMG prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA, ze 4. interní hematologické kliniky FN a LF UK Hradec Králové nejprve představil, jak hojně je od doby svého vzniku před 10 lety tento „jediný monitorovaný registr v ČR“ s téměř 9000 sledovanými subjekty s mnohočetným myelomem (MM), amyloidózou či Waldeströmovou makroglobulinemií využíván pro výzkum, zejména pro porovnání výsledků klinických studií s výsledky v reálné klinické praxi. Výstupy z analýz registru již byly prezentovány na mezinárodních odborných fórech a vtělily se do více než 20 článků v časopisech s impakt faktorem. Například byly uveřejněny doklady o validaci revidovaného mezinárodního stážovacího systému, díky němuž se daří určit prognózu nemocných 2‒4 roky dopředu. Data z RMG také umožnila srovnat účinnost některých nových léčiv( např. kombinaci ixazomibu, lenalidomidu a dexametazonu, pomalidomidu a dexametazonu) v reálné klinické praxi oproti registračním studiím a posoudit zvládnutelnost jejich toxicity. Předseda CMG prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., z Kliniky hematoonkologie FN Ostrava, dokonce uvedl, že na základě registru vznikl ve spolupráci s externí firmou robustní prognostický model, přičemž do budoucna je ambice realizovat i model prediktivní. Reprezentantka SÚKL PharmDr. Lenka Vostalová, Ph.D., přiznala, že RMG poskytuje „nejhodnotnější informace o tom, jak se léky užívají v praxi, a díky nim je možné měnit podmínky úhrady tak, aby odrážely potřeby českých pacientů“.

Registr se ukazuje jako užitečný také v posuzování účinnosti a bezpečnosti nových léků, z nichž část spadá pod definici tzv. vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP), která vychází ze zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. a vyhlášky č. 376/2011 Sb. Pokud je léčivý přípravek posuzován jako VILP, je možno zajistit dočasnou úhradu na 2 roky + 12 měsíců. Po uplynutí dané lhůty je držitel registrace povinen doložit farmakoekonomickou analýzu a data dokládající účinnost a bezpečnost léčby v reálné praxi, na jejichž základě je pak rozhodnuto, zda lék přejde do trvalé úhrady, nebo nebude hrazen vůbec. Podmínkami pro fungování tohoto systému jsou deklarace závazku držitele registrace, že v případě nezískání úhrady doléčí pacienty na vlastní náklady, a vedení registru, ve kterém se získávají data požadovaná plátci a regulátory. Na každý lék posuzovaný jako VILP by tak měl existovat separátní registr, do kterého jsou na základě smluvního vztahu mezi Kanceláří zdravotních pojišťoven a příslušným zdravotnickým zařízením povinně vyplňovány požadované údaje. Jak připomněl člen výkonného výboru CMG doc. MUDr. Jiří Minařík, Ph.D., z III. interní kliniky FN Olomouc, poslední z podmínek je zvladatelná, pokud se v klinické praxi užívá pouze jedno léčivo se statutem VILP, pokud je takových léčiv k dispozici více, k čemuž se v hematoonkologii momentálně schyluje, na vedení registru nemají nemocnice dostatečné kapacity. Tato práce prováděná ze zákona není totiž nijak finančně honorována. CMG tedy navrhuje řešení v podobě využití dat z odborného registru RMG pro účely VILP. Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., zástupce Národní rady VILP, ovšem považuje oba druhy registrů za funkčně odlišné. Zatímco registr VILP má odpovědět na otázku, jak se v praxi podařilo naplnit slibované cíle z registračních studií, odborné registry shromažďují data související se sledovanou diagnózou a její léčbou. Upozornil ale, že většina informací, které jsou k VILP shromažďovány, pravděpodobně v registru uvedena bude. Jednotlivé položky je ale třeba sladit se zadáním v projektové dokumentaci daného VILP a v případě, že některé z nich chybějí, je doplnit. „Předběžně jsme se (s Českou myelomovou skupinou – pozn. red.) dohodli, že bude využit registr a (dané hematoonkologické – pozn. red.) centrum bude jednou měsíčně zasílat informace, které budou vycházet z projektové dokumentace,“ uvedl doc. Němeček. „Pro lékaře to bude znamenat jednu zásadní změnu – a to povinnost pečlivě zaznamenávat nežádoucí účinky léčby víceméně tak, jak se to provádí v klinických studiích v podobě jejich gradingu, trvání a vztahu k požadovanému VILP,“ dodal doc. Minařík.

 

VILP nekončí, bude omezen na léčiva bez alternativy

Nad životností tohoto postupu se mezi přítomnými objevily rozpaky v souvislosti s chystanou novelizací vyhlášky ministerstva zdravotnictví, která má zúžit vymezení VILP. „Mediální panika, že český pacient nebude mít možnost nové terapie, je nadsazená. (…) Nejedná se o změnu zákona, VILP nekončí, nemůže končit, protože definice stále platí, pravidla stanovuje zákon, vyhláška je pouze prováděcím předpisem. Smysl novelizace sleduje cíl, aby se co nejvíce přiblížil potřebám praxe a realitě. (…) Systém bude zachován, ale kritéria budou jiná,“ vysvětlila PharmDr. Vostalová. Součástí vyhlášky již nadále nebude teze dosud umožňující podat léčivo, u něhož nebyl podán dostatek důkazů o nákladové efektivitě, ale definici by stále měly splňovat léky z kategorie tzv. orphanů, pro něž neexistuje jiná léčebná alternativa. „VILP se tedy neruší, ale ruší se bod c), přes který VILP nejčastěji vstupuje do reality,“ upřesnil doc. Němeček.

 

MM je vyléčitelný, nová léčba by se ale měla přesunout do předních linií

Druhá část byla věnována procesu úhrady léčivých přípravků a risk-sharingovým modelům. Úvahou o účinnosti současné léčby ji zahájil prof. Hájek: „Dnes jsme schopni léčit pacienta i se sedmi relapsy, používat léčbu u pentarefrakterních nemocných. Tím, že každý rok v nedávné době přišel na trh nový lék, tak nemocní mají stále šanci žít déle a déle, ačkoli za normálních okolností by už dávno zemřeli. Nicméně je to nesmírně drahé a neefektivní. Léky se ale posouvají do předních linií, a jakmile se poskládají do sebe, tak se nepochybně zvýší počet opravdu vyléčených nemocných. Jinými slovy, dostanou sice ekonomicky velmi náročnou léčbu, ale ve finále bude významná část nemocných vyléčena. Domníváme se, že 25 % nemocných může být skutečně vyléčeno, u nízkorizikových, kteří mohou podstoupit intenzivní léčbu, až 50 %.“ Prof. Hájek zmínil jako konkrétní požadavek na plátce zdravotní péče, který by zlepšil situaci nemocných v ČR, úhradu udržovací léčby lenalidomidem, která je účinná až 3 roky. „Poslední studie říká, že jestliže použijete jednu tabletku denně po transplantaci, tak zdvojnásobíte dobu do progrese a o dva roky prodloužíte celkové přežití,“ upozornil.

 

Generický bortezomib dokáže za málo významně zefektivnit léčbu

Situace ohledně ceny léků je dnes obzvlášť alarmující v oblasti relabujícího mnohočetného myelomu. Zatímco u nové diagnózy se cena pohybuje okolo 4 tisíc korun měsíčně, u nemocného v relapsu dosahuje 150–600 tisíc korun. „Obávali jsme se příchodu pomalidomidu, který si vysloužil přezdívku nejdražšího onkologického léku, dnes se ale na 300 tisíc korun za tuto léčbu běžně pohybujeme. Systém je kompletně přepálený,“ zdůraznil prof. Hájek. Situace se za poslední roky natolik zhoršila, že je již možné pozorovat přímý dopad na nemocné. „V roce 2016 měli pacienti v ČR poprvé nerovnoměrnou dostupnost léků v centrech,“ dodal. Podle Hájka je možné sledovat omezení zdrojů s koncem roku, kdy je dočerpáván rozpočet center, i horší dostupnost léčby v Čechách kvůli zpufrování ekonomického tlaku na Moravě vznikem ostravského centra. „Některé pacienty to stojí úplně zbytečně roky života,“ zdůraznil prof. Hájek. Je přesvědčen, že v tomto případě nemá smysl u drahé léčby zvyšovat indikační omezení, ale hledat cesty, jak umožnit pacientovi léky užívat, aniž by bylo nutné systém neefektivně zatížit astronomickými částkami za léčbu. CMG nabízí dvě možná řešení. „Je třeba maximálně užívat generický bortezomib, jehož pořizovací cena je mimo rozlišovací schopnost pojišťoven, dokud se na trh nedostanou v roce 2022 další generika,“ prohlásil. Významnou část pacientů je tak možné například odléčit pomocí kombinace lenalidomidu, dexametazonu a bortezomibu, která podle studie SWOG S07777 dokáže prodloužit přežití do progrese z 30 na 43 měsíců. Finančně jde oproti původní dvojkombinaci sice o minoritní navýšení nákladů na léčbu, trojkombinace ale nemá garantovanou úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

V této situaci se nabízejí de facto dvě možnosti. „Výrobce generika může požádat o změnu indikačních omezení, kdy by se stanovila paušální úhrada kombinace,“ řekla PharmDr. Vostalová. Tento postup je ale spojen s dlouhotrvajícím správním řízením, které neumožní nemocným léčbu využít hned. Další možností je, aby si nemocný generikum do kombinace hradil sám. V tomto případě je ale třeba právně ošetřit, aby se pojišťovna nemohla v budoucnosti bránit proti případným zvýšeným nárokům na léčebné náklady anebo nemocnice nebyly stíhány za aplikaci nehrazeného léčiva. Podle právních názorů, které si opatřil prof. Hájek, by tomu tak být nemělo, pacientova úhrada léku by neměla blokovat úhradu dalších léků pojišťovnou, případně by mělo stačit pacienta o léčbě řádně poučit. Doc. Němeček připomněl, že návrh je možné uplatnit v rámci revizního řízení jako podnět ze strany odborné společnosti.

 

Risk-sharing jako platba za výsledek i individualizace terapie

Jako další možná strategie se nabízí rozložení nákladů na drahou léčbu na více systémových hráčů pomocí risk-sharingové dohody. CMG navrhla, že by mohla vzniknout na půdorysu jejich pilotní studie, při níž bylo využito paragrafu 16 umožňujícího podat pro individuální potřeby pacienta i léčbu, která není trvale hrazena, jako jedinou možnou. Nemocnému jsou podány dva cykly léčby, přičemž léčivý přípravek poskytne farmaceutická firma za výrazně sníženou cenu, a pokud se prokáže dostatečná odpověď na léčbu, je přípravek od třetího cyklu v plné ceně hrazen pojišťovnou. Pokud nedojde k odpovědi, léčba se ukončí a zvolí se jiný postup. Plátce tak hradí léčbu pouze pacientům, kteří z ní prokazatelně profitují, ostatní náklady nese farmaceutická společnost. Prof. Hájek tvrdí, že navrhovaná dohoda ekonomickou situaci okolo drahých léčiv sice nevyřeší, ale systému dokáže podle jeho propočtů ulevit až o 122 milionů korun. „Je tu možnost odclonění rezistentních pacientů během dvou cyklů a my bychom ji chtěli využívat, když najdeme pochopení na straně pojišťoven, regulátora a samozřejmě farmaceutických firem,“ dodal. „Tuto dohodu chápu jako platbu za výsledek, splňuje to, o čem hovoříme jako o individualizaci terapie. Z hlediska správního řízení by bylo znění podmínek úhrady velmi obecné a přenesly by se do dohody,“ doplnila PharmDr. Vostalová. Návrh pozitivně kvitovali i někteří zástupci farmaceutických firem, naopak zástupkyně VZP Mgr. Kateřina Ondrušová se k němu stavěla dle zkušeností spíše zdrženlivě. Farmaceutické firmy se podle ní nejsou příliš ochotny podílet na riziku s plátci.