Studie RE-DUAL PCI je nový mezník v antikoagulační léčbě

Letos v srpnu byla na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) představena studie RE-DUAL PCI, která zahýbala dosavadními poznatky o nejvhodnější antikoagulační léčbě u pacientů s fibrilací síní. I čeští odborníci se shodují, že nejbližší nová odborná doporučení by měla poznatky z této průlomové studie reflektovat. Například prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno přímo na kongresu v Barceloně odpověděl na otázku AM Review, zda by nyní podal svým nemocným s fibrilací síní po PCI (perkutánní koronární intervenci) duální antikoagulační léčbu s dabigatranem, takto: „Myslím, že ano. Ale především si myslím, že evropská guidelines se musejí zamyslet, zda triple-terapii z doporučení nevypustit. Dosud totiž evropská doporučení říkají, že těmto pacientům by se měla podávat minimálně měsíc a pacientům s vysokým rizikem dokonce tři až šest měsíců triple-terapie.“

Na nedávno skončeném kongresu ČIS ČLS JEP byla moderní antikoagulační léčba samozřejmě probírána také, a to rovnou v několika různých blocích. Zajímavé bylo např. sympozium, na kterém se k problematice nových perorálních antikoagulancií (NOAC) vyjádřili odborníci různých specializací. Vybíráme pro vás pohled kardiologa, hematologa a internisty.

Pohled kardiologa

MUDr. Roman Miklík, Ph.D., Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU

Pane doktore, shrnul byste výsledky studie RE-DUAL PCI?

Studie zahrnula celkem 2725 osob s fibrilací síní. Pacienti podstoupili PCI a jako takoví byli indikováni k antikoagulační léčbě. V rámci studie byli randomizováni buď k triple-terapii warfarinem, P2Y12 inhibitorem – clopidogrelem nebo ticagrelorem – a aspirinem po dobu jednoho až tří měsíců, nebo k duální terapii dabigatranem ve dvou různých dávkováních, 110 a 150 mg dvakrát denně, a P2Y12 inhibitorem. Od studie RE-DUAL se tudíž očekávala odpověď, zda je léčba NOAC, v tomto případě dabigatranem, pro pacienty s fibrilací síní bezpečná a ochrání je před výskytem tromboembolických příhod.

Primárním cílem studie RE-DUAL byl výskyt závažného nebo klinicky významného krvácení, průměrná doba sledování pacientů činila 14 měsíců. Současně byla posuzována non-inferiorita duální terapie vůči triple-terapii u kompozitního cíle, kterým byly tromboembolické příhody, jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, systémová embolie, dále úmrtí nebo neplánovaná revaskularizace.

S potěšením mohu konstatovat, že kombinace dabigatranu v kombinaci s inhibitorem P2Y12 vedla během sledování u pacientů po PCI, kteří vyžadují kvůli přítomné fibrilaci síní antikoagulační léčbu, k významnému snížení rizika krvácení ve srovnání s triple-terapií, která je doporučována v současných guidelines Evropské kardiologické společnosti.

Tuto studii považuji za nový mezník, který umožňuje našim pacientům užívat bezpečně a účinně jen dva léky místo tří. Zamezíme tím velkému množství krvácení za stejného počtu budoucích ischemických příhod.

Kdy by mohl být nový poznatek ze studie RE-DUAL PCI zohledněn v nějakých evropských guidelines?

Letos v srpnu byla publikována nová doporučení ESC pro duální antiagregační terapii, což bylo bohužel trochu předčasné. Škoda, že k tomu nedošlo o několik měsíců později, protože to by tam už mohly být výsledky RE-DUAL PCI zohledněny. Nicméně guidelines se vydávají nejméně jednou ročně, proto doufám, že se příští rok do některých doporučení studie RE-DUAL PCI promítne.

Pohled hematologa

doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., IV. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

Během léčby dabigatranem není nutné rutinní klinické monitorování při krátkodobé ani při dlouhodobé terapii. Jiné je to například při podezření na předávkování nebo u pacientů, kteří vyhledají akutní ošetření. Jaké testy hematologové doporučují ke zhodnocení rizika krvácení?

Studie jasně ukazují, že nejlepší je kalibrovaný test inhibitoru trombinu Hemoclot, který využívá standardů dabigatranu k výpočtu koncentrace dabigatranu v plazmě, je rutinně dostupný v našich laboratořích.

S monitorací koncentrace dabigatranu souvisí i problematika neutralizace jeho účinku. Dabigatran má své antidotum idarucizumab. Jaké jsou s ním zkušenosti?

Idarucizumab se už u nás také podává, a to asi ve 106 nemocnicích. Naše pracoviště jej podalo přibližně čtrnácti pacientům. Mohu říci, že idarucizumab je účinný a bezpečný a jeho účinek nastupuje skutečně velmi rychle. Tím, že máme možnost tento účinek monitorovat, se bezpečnost léčby idarucizumabem ještě zvyšuje.

V klinické studii REVERSE-AD s idarucizumabem bylo zahrnuto celkem 503 nemocných, z toho 301 dostalo idarucizumab pro nekontrolované krvácení a 202 pro nutný urgentní operační výkon. Co značí tento rozdíl?

U každého antikoagulancia bychom chtěli dosáhnout toho, aby výskyt krvácivých komplikací byl co nejnižší. Z reálné klinické praxe vím, že v prevenci krvácení je ještě pořád co zlepšovat, například v oblasti monitorace renálních funkcí. Většině krvácení, která jsem viděl, šlo předejít správnou monitorací, nejednalo se o nežádoucí účinek NOAC. Antidotum bychom měli více používat tam, kde riziko krvácení nemůžeme ovlivnit – při úrazech, náhlých onemocněních a podobně. V reálné praxi by tedy poměr pacientů s krvácením a pacientů chystajících se na urgentní výkon měl být opačný, než tomu bylo v klinické studii.

Pohled internisty

doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Pane docente, ve své přednášce jste uvedl, že pacienti léčení internistou bývají velice často vyššího věku, polymorbidní a křehcí, zatížení vysokou mírou preskripce. Jak tedy u nich postupovat s antikoagulační terapií?

U těchto nemocných vystupuje hodně do popředí bezpečnost léčby. Proto je dobré mít k dispozici léky, jejichž bezpečnost byla ověřena nejen ve studiích, ale i v reálné praxi. U dabigatranu už máme tato data z klinické praxe nasbíraná a korespondují s tím, co víme z klinických studií. Máme k dispozici různá dávkovací schémata a existuje populace interních pacientů, pro něž bude vhodné volit redukovanou dávku NOAC.

U jakých pacientů je třeba být obezřetný?

Určitě u starších nemocných, fragilních, s nízkou tělesnou hmotností, s potenciálem pro lékové interakce či u pacientů s anamnézou krvácivých stavů. V těchto případech bychom možná měli upřednostnit bezpečnost léčby před účinností. Na druhou stranu bych chtěl varovat před nadužíváním nízkých dávek NOAC – je třeba postupovat individuálně, neboť plně dávkovaná antikoagulační léčba samozřejmě přináší vyšší účinnost.