Mezi revmatology na letošní ročník Slapského sympozia dorazila prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., z Dermatovenerologické kliniky Nemocnice Na Bulovce, aby v rámci sympozia společnosti Novartis shrnula klíčové a aktualizované informace o psoriáze, která je už nějakou dobu považována za systémové autoimunitní onemocnění, u něhož v 5–35 % případů dochází také k zánětlivému postižení kloubů.
Psoriáza je velmi časté neinfekční chronické kožní onemocnění, které je autoimunitně modulované T lymfocyty. Jak připomněla prof. Hercogová, psoriáza je polygenně dědičná a k její manifestaci je zapotřebí spouštěcí faktor. Z pohledu etiopatogenze se v poslední době velmi akcentuje uplatňování zevních faktorů. Postižení kůže může být lokalizované nebo generalizované. V případě difuzního postižení mohou být formy psoriázy velmi různorodé a správná diagnostika psoriázy pak není vždy úplně jednoduchá. „Klasifikace psoriázy je velmi důležitá pro to, aby bylo možné aspoň zhruba posoudit, o jaké jde onemocnění a jak je závažné. Jinými slovy je důležitá jen v případě, že má praktický výstup pro rozhodnutí, jak správně léčit pacienta,“ zdůraznila prof. Hercogová.
Je vaše kůže zdravá?
Psoriáza se jednoduše rozděluje na formy akutní, vzniklé nejčastěji po akutním infektu u dítěte či adolescenta, které se projevují většinou jako exantém napodobující celou řadu kožních chorob nebo jako difuzní erytrodermie, zarudnutí celého kožního povrchu. Velmi často se ale vyskytuje „klasická“ chronická forma psoriázy, které se také říká plaková. Chronická forma psoriázy postihuje kůži, kštici, nehty, dlaně nebo plosky nohou. Tzv. netypická psoriáza, psoriasis inversa, se nejčastěji vyskytuje v kožních záhybech – tříslech, axilách, pod prsy.
Jiné dělení rozeznává psoriázu pustulózní, která může být opět buď lokalizovaná (dlaně, plosky), nebo generalizovaná. „V posledních letech byla do klasifikce přidána forma systémové psoriázy, která vyplynula z velikých epidemiologických studií zkoumajících přidružené choroby, jako je ateroskleróza, metabolický syndrom, IBD, deprese, roztroušená skleróza nebo Bechtěrevova choroba,“ doplnila prof. Hercogová.
Proč není tak snadné psoriázu diagnostikovat? Histopatologický vzorek, pokud se odebere v počínající akutní fázi, nemusí dobře reflektovat obraz onemocnění. Pokud jde o biochemii, v dermatologii laboratoř spíše může vyloučit jiné choroby než potvrdit diagnózu. Bohužel dosud neexistuje laboratorní test, který by dokázal diagnostikovat psoriázu. Jak podotkla prof. Hercogová, při prudkém vzplanutí lze stanovit ASLO (antistreptolysinový titr), případně HIV, protože je známo, že exacerbace psoriázy může znamenat akutní vzplanutí HIV infekce. Vzhledem k přidruženým chorobám se ale dělají i další vyšetření. Jak prokázala práce K. Jůzlové a kol. publikovaná v roce 2015, u pacientů s psoriázou jsou ve srovnání s kontrolami s jinými kožními onemocněními signifikantně zvýšeny parametry CRP, leukocyty, celkový protein, anti-transglutamináza IgA a p-ANCA.
Pokud se již podaří lupénku diagnostikovat, je na místě provést zhodnocení závažnosti onemocnění. Psoriázu lze hodnotit z pohledu lékaře, ale i z pohledu pacienta samotného. Index PASI (Psoriasis Area and Severity Index) je podle prof. Hercogové zlatý standard klinických studií, zatímco index BSA (Body Surface Area) je určitě praktičtější. U PASI se tělo dělí na hlavu, trup, horní a dolní končetiny a musí se ohodnotit tíže psoriatických ložisek (zarudnutí, vyvýšení ložiska nad povrch kůže, šupiny atd). Parametry se násobí mezi sebou a výsledkem je číslo – zdravá kůže má 0, maximem je 72 bodů. „Hodnocení je vždy subjektivní, různí odborníci se v hodnocení nikdy úplně neshodnou,“ namítla prof. Hercogová a doplnila, že jednodušší je zřejmě hodnocení povrchu těla, jedna dlaň a prsty znamenají 1 %. Hlava a krk mají hodnotu 10 %, horní končetiny 20 %, trup 30 % a dolní končetiny 40 %. Těžká psoriáza má index PASI vyšší než 10 a/nebo BSA více než 10 %.
Nově se uvažuje o tom, zda nepoužívat ještě další hodnocení, PBI (Patient Benefit Index), 25 otázek pro pacienta, které posuzují, jak se nemocný cítí před léčbou, v jejím průběhu a na jejím konci. Toto hodnocení se v praxi zatím neujalo, ale přibližně od roku 2006 se o něm intenzivně diskutuje a publikuje. Podle prof. Hercogové je nejcennější otázka: „Je vaše kůže zdravá?“
Psoriáza se léčí podle závažnosti. Nejčastější je mírná lupénka s několika lokalizovanými ložisky, u níž stačí promazávání kůže, koupele se změkčovacími přísadami nebo pobyt u moře. Používají-li se antipsoriatika, na prvním místě stojí deriváty vitaminu D3, které se, většinou fixně, kombinují s kortikosteroidy. Používají se stále i dehtové přípravky a fototerapie. Nejúčinnější je úzkospektré UV záření o vlnové délce 311 Nm, nebo excimerové světlo o vlnové délce 308 Nm. Efekt obou je podle prof. Hercogové zcela srovnatelný a důležité je především to, že úzkospektré záření nepůsobí na zdravou kůži. I v dermatologii se k léčbě autoimunitních onemocnění používá methotrexát, cyklosporiny nebo acitretin, tj. derivát vitaminu A. Těžká psoriáza, která může zkrátit život pacienta asociovanými chorobami, může být léčena i biologickou terapií. Ta byla do dermatologie v ČR uvedena v roce 2005 a k dnešnímu dni existuje 14 dermatologických indikací, z toho u šesti jsou léky hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Cílem biologické léčby je zamezit chronickému zánětu, který vyvolává komplikace jako např. infarkt myokardu. Ukazuje se například i to, že potlačení IL-17 by mohlo mít příznivý efekt i na patologické stavy postihující CNS.
„V posledních letech se postupně změnila strategie léčby. Jednak se změnil cíl léčby, ale také délka jejího trvání. Dříve se léčilo intervalově a vždy se čekalo na nové vzplanutí choroby. Dnes ale máme k dispozici terapii, která by měla být dlouhodobá nebo i doživotní – podle cíle léčby a závažnosti stavu,“ řekla prof. Hercogová a dodala, že jinak se dnes posuzují také výsledky léčebného snažení. Cílem je redukovat tíži aktivity onemocnění, usiluje se o zhojenou kůži. „Anglické clear skin se do češtiny překládá jako čistá kůže. Kůže s psoriázou ale není špinavá, nestačí ji umýt. Mělo by se říkat zhojená nebo zdravá kůže.“ Objevily se také dotazníky kvality života, např. DLQI, které se ptají na to, jak se pacient s nemocí cítí. Tento faktor vstupuje do rozhodování o tom, zda bude léčba ukončena, změněna, nebo se v ní bude pokračovat.
Kazuistika
Muž (43 let), v osobní i rodinné anamnéze (sestra) pemfigus vulgaris. V rodinné anamnéze není psoriáza.
Pacient léčen s pemfigus vulgaris od roku 2014 (18 měsíců glukokortikoidy v dávkách 15 mg denně, současně cyklofosfamid 2× denně 50 mg, výskyt nežádoucích účinků).
V červenci 2016 nové kožní projevy, histologicky verifikované jako psoriáza. Současně propukla výrazná asymetrická artritida s daktylitidou a bolestmi v sakroiliakálních kloubech. Bolesti velmi silné v klidu i při námaze. NSA mají jen částečný účinek na bolest.
Na RTG nebyly zjištěny zánětlivé změny ve smyslu sakroiliitidy nebo spondylitidy.
Laboratorně zjištěna vysoká sedimentace, CRP 16, mírně zmnožené trombocyty.
Na RTG rukou diskrétní eroze na pátém prstu pravé ruky, nohy bez postižení.
Stanovena diagnóza oligoartikulární psoriatické artritidy s vysoce aktivní daktylitidou, pemfigus vulgaris v remisi.
Léčba: vysazen cyklofosfamid a nahrazen methotrexátem (postupně až v dávce 25 mg s.c.).
Léčba nevedla k většímu klinickému ani laboratornímu efektu, proto byla zvažována biologická léčba – s ohledem na dlouhodobou rizikovou léčbu cyklofosfamidem a aktivní kožní projevy zvolen v lednu 2017 secukinumab.
Následovalo promptní zlepšení, po měsíci pacient přišel už jen s mírnou polyartritidou, měl normální CRP.
Pokračovalo se opět secukinumabem v dávce 150 mg jednou měsíčně, postupně snižovány dávky prednisonu až na současných 7,5 mg denně.
Duben – pacient má zdravou kůži a je bez kloubních potíží. CRP 3,78.
Kazuistika ukázala, že výskyt psoriatické artritidy bez přítomnosti psoriázy není iluzorní diagnóza. Potvrdilo se, že secukinumab je účinný v léčbě psoriatické artritidy u pacientů anti-TNF naivních (u pacientů se selháním anti-TNF vykazuje až 50% účinnost). Secukinumab lze v léčbě psoriatické artritidy užít jako lék první i druhé linie, v první linii je jeho účinnost pravděpodobně vyšší.
Léčba secukinumabem přináší rychlou a setrvalou úlevo od symptomů onemocnění
Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., z Revmatologického ústavu, Praha, obrátil pozornost k entezitidám, zánětlivým postižením úponů šlach, kloubního pouzdra, ligament nebo fascií ke kosti. Entezitidy jsou typickým a často i dominantním příznakem pacientů se spondylartritidami. Prof. Šenolt upozornil, že jen na základě klinického vyšetření nemusí být diagnostika přesná. Pomáhají zobrazovací metody, nejčastěji ultrazvuk. Ultrasonografické vyšetření entezí umožňuje precizně zobrazit jejich strukturu, změřit šířku, hodnotit echogenitu či přítomnost barevného mapování. Typickými ultrazvukovými známkami aktivního zánětlivého postižení enteze jsou ztráta fibrilární struktury, rozšíření šlachy a hypoechogenita. Eroze kosti v místě úponu enteze, burzitidy a entezofyty pak patří k známkám strukturálního, spíše chronického postižení. Lokalizace PD signálu pak napomáhá odlišit zánětlivý proces (entezitidu) od traumatického, resp. degenerativního postižení entezí (entezopatie). Často bývá entezitida jediným projevem spondylartritidy, což může být někdy problematické při diagnostice periferní spondylartritidy. Entezitida je ovšem součástí klasifikace jak axiální, tak i periferní formy spondylartritidy.
Zajímavá je role entezí v patogenezi psoriatické artritidy. Dřívější koncept říkal, že psoriatická artritida vzniká v sinoviální tkáni aktivací T buněk, dnes se ale ukazuje, že klíčovým místem, kde se odehrávají zánětlivé změny, je enteziální tkáň. „Podle současného konceptu enteziálních onemocnění dochází u kostí a měkkých tkání pod vlivem mechanického postižení k mikropoškození, které indukuje zánětlivé změny. Tyto změny se nejprve odehrávají v oblasti entezí a až následně dochází k aktivaci sinoviálního zánětu,“ vysvětlil prof. Šenolt a upřesnil, že k aktivaci imunitních buněk a zánětu v oblasti entezí pod vlivem biomechanického stresu a pravděpodobně také pod vlivem změny střevního mikrobiomu dochází u geneticky vnímavých jedinců.
Interleukin 17 (IL-17) je přirozeně se vyskytující cytokin, který se účastní normální zánětlivé a imunitní odpovědi. Hraje klíčovou roli v patogenezi ložiskové psoriázy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylartritidy. Jeho množství je zvýšeno v kožních lézích u pacientů s ložiskovou psoriázou a v synoviální tekutině u pacientů s psoriatickou artritidou. Četnost výskytu IL-17 byla též významně vyšší v subchondriální kostní dřeni intervertebrálních kloubů u pacientů s ankylozující spondylartritidou. Nové poznatky o regulaci imunitních dějů umožnily blíže pochopit roli IL-17 v patogenezi těchto onemocnění a posléze se tento cytokin stal novým léčebným cílem v terapii uvedených zánětlivých onemocnění. Pro léčbu psoriázy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylartritidy byla pak v nedávné době schválena první monoklonální protilátka selektivně inhibující IL-17A, secukinumab (Cosentyx), a dosavadní zkušenosti svědčí pro její dobrou účinnost.
Jak upozornil prof. Šenolt, letos prezentovaná data ze tříletého sledování pacientů s ankylozující spondilitidou a psoriatickou artritidou ve studiích FUTURE ukázala, že léčba secukinumabem přináší rychlou a setrvalou úlevu od symptomů onemocnění. V extenzi studie FUTURE 1, zahrnující více než 400 pacientů s aktivní psoriatickou artritidou, vedla tříletá léčba secukinumabem ke zlepšení symptomů u cca 80 % nemocných. Dvouletá post-hoc analýza studie FUTURE 2 ukázala, že již za tři týdny terapie secukinumabem došlo u 50 % nemocných ke klinicky významnému zlepšení bolesti, a to o cca 20 % dle Vizuální analogové škály (VAS). Za měsíc popisovalo absenci bolesti a dyskomfortu 15 % nemocných (na placebu jen 5 %), ve 104. týdnu již 28 % osob na aktivní léčbě. Potvrdilo se také, že secukinumab si zachovává příznivý bezpečnostní profil.