O bolesti byla již napsána spousta velmi zajímavých publikací, avšak většinou se tyto práce věnují buď bolesti samé z hlediska fyziologického, neurologického, psychologického či filozofického, nebo se týkají různých druhů bolesti při somatických chorobách a způsobů, jak tuto bolest zmírnit nebo odstranit. Podle mých zkušeností se však málo myslí na to, že i při poruchách psychiky pacient cítí bolest, ačkoli pro ni nenajdeme organický podklad.

 

Celková bolest u psychických poruch

U duševních poruch se bolest nejčastěji vyskytuje při různých formách deprese. Je to taková ta celková bolest duše v souvislosti s úmrtím blízkého člověka, s nevěrou partnera, s rozvodem, se zradou, s finančními potížemi apod. Tedy asi to, čemu lidé říkají, že je „bolí srdce“. Nemají tím na mysli, že by je bolel tento orgán, ale srdcem chápou své nitro, své duševno, svoji duši. Emoce se velmi často lokalizují právě do srdce (na rozdíl od rozumu, který se lokalizuje do hlavy). Jde o bolest celého člověka, která se navíc projevuje všeobecnou skleslostí, sníženou náladou a různými vegetativními projevy.

Tato všeobecná bolest se velmi intenzivně může vyskytovat u tzv. velkých depresí, tedy u depresí endogenních, které nemají viditelnou a pochopitelnou příčinu a jsou součástí periodické endogenní deprese, bipolární poruchy nebo schizoafektivní poruchy. Bolest pacient prožívá někdy tak silně, že není schopen ji už déle vydržet a rozhodne se zlikvidovat objekt této bolesti, tedy sebe sama, a spáchá sebevraždu.

 

Bolesti u neuróz

Dalším druhem jsou nejrůznější bolesti u neuróz. S těmi se somatičtí lékaři setkávají nejčastěji. Pacient somatizuje nějaké své nevyřešené problémy či dlouhotrvající stres, přičemž nemusí ještě „vyrobit“ psychosomatickou chorobu, ale má jen bolesti různých orgánů, na kterých se somatickým vyšetřením nic morfologicky patologického nenajde.

Jedná se o nejrůznější bolesti žaludku a břicha, často i u dětí, které si tím, že je bolí bříško, buď vynucují pozornost nebo signalizují, že prožívají nějaký stres, a volají o pomoc. Časté jsou také bolesti kloubů, hlavně páteře, jež mohou mít jakýs takýs somatický podklad, který však intenzitu potíží pacienta nevysvětluje.

Hojné bývají i bolesti na hrudi, někdy spojené s tachykardií nebo s náběhem na vysoký krevní tlak, které souvisejí s různými zátěžovými situacemi, zejména s překážkami, jež člověk neustále musí překonávat. Velmi často je takto postižen orgán, který měl zasažený někdo z rodiny. Když např. otec měl infarkt, syn při chronických stresových situacích začne mít různé palpitace a bolesti v oblasti srdce, i když srdce je somaticky v pořádku.

 

Bolesti u psychóz

V psychiatrii se ale především může u pacienta vyskytovat bolest u různých psychotických stavů.

Osobnost je celek, v němž jsou jednotlivé součásti psychiky i tělesných funkcí navzájem propojené a neustále se vzájemně ovlivňují a prolínají. Jednotlivé součásti osobnosti, jako je vnímání, myšlení, emotivita, paměť, jednání, vůle, nejsou nějaké samostatné jednotky, ale vzájemně se prolínající a spolupracující součásti celku. Z tohoto pohledu je pak psychóza poruchou nikoli jen jedné součásti, ale vždy celého celku, tedy celé osobnosti.

Bolest, jakožto příznak patří do okruhu vnímání, ale je propojena zejména s okruhem emočním a myšlenkovým, takže psychotická bolest je vždy součástí celkového rozvratu psychiky. Těžko tedy říci, jestli napřed vznikl pocit bolesti a z něho pak třeba úzkosti a bludy, nebo jestli napřed vznikl blud a z něho pak bolest a úzkost, nebo napřed vznikla úzkost a z ní pak bolesti a bludy.

V praxi to vypadá tak, že máme před sebou člověka, kterého někde něco bolí, třeba v levém boku. Když to místo vyšetříme pohmatem nebo poslechem, nic zvláštního nenajdeme, pošleme pacienta na další vyšetření, např. ultrazvukem, CT nebo magnetickou rezonancí, a nikde se nic nenajde. Bolest také neodpovídá žádnému syndromu, který by se v té oblasti mohl vyskytovat. Přitom však pacient tuto bolest cítí a většinou má pro ni nějaký výklad, nejčastěji, že jde o nádor. Z psychiatrického hlediska se jedná o tělovou nebo viscerální halucinaci bludně interpretovanou, čili jde o hypochondrický blud, který může být součástí velké deprese nebo schizofrenie.

Nicméně somatický lékař, který pacienta pečlivě vyšetří a zjistí, že všechny výsledky jsou negativní, pacientovi mnohdy řekne: „Vyšetřili jsme to a to, nikde se nic nenašlo, takže vám nic není, jste zdráv.“ Toto sdělení potěší člověka psychicky zdravého, ne ovšem psychotika. Ten může zareagovat v podstatě dvěma krajními způsoby. Buď se na lékaře rozzlobí, nevěří mu a začne být vůči němu paranoidní, nebo naopak pokračuje ve svém depresivním myšlení, že je to s ním tak strašně špatné, že ani doktoři mu nechtějí říct, že má rakovinu, že jeho rakovina je tak pokročilá, že už se s ní nedá nic dělat, a proto mu ji doktor zapřel, načež pacient může jít a spáchat sebevraždu.

Je třeba si uvědomit, že i když jsme různými vyšetřeními nic nezjistili, neznamená to, že pacient je zdráv. Ono se leckdy nic nenašlo, a pacient záhy zemřel… Takže tvrdit člověku, že je zdráv, protože se „nic nenašlo“, je poněkud riskantní. Je třeba myslet na to, že pacient mluví pravdu, že ho něco bolí, jen nevíme proč, a jestliže nic neukáží naše přístroje, může jít o poruchu psychiky. Lékař se pak opět dostává do choulostivé situace, jak pacienta přesvědčit, aby šel k psychiatrovi, protože psychiatrie stále znamená stigma. Ale to už je věcí osobního přístupu, empatie atd.

Někdy se může stát, že pacient, který tvrdí, že má rakovinu, ji skutečně má, a přitom je to zároveň blud. Pacient v rámci své psychózy „vyrobí“ tělovou halucinaci bolesti např. v žaludku a blud, že má rakovinu. Tím spustí sérii různých vyšetření, které u něho skutečně rakovinu zjistí, ale nikoli v žaludku, ale třeba na plicích, což samozřejmě pacient nevěděl, ale náhodně se na to přišlo. Rakovina plic se tedy odléčí, ale pacient může i nadále psychoticky tvrdit, že má v žaludku nádor, což je pak třeba léčit psychiatricky.

 

Léčba bolesti u psychiatrických pacientů

Léčba bolesti u psychických poruch je tedy zásadně psychiatrická. Pacientům není vhodné podávat analgetika. Jednak proto, že jsou většinou návyková ‒ zejména u neurotiků sice mohou chvilkově ulevit, ale mohou způsobit závislost ‒, a jednak proto, že u psychotické bolesti analgetika naprosto neúčinkují (což je také jedno z diferenciálně diagnostických kritérií).

U neurotických pacientů je vhodná psychoterapie a různé druhy rehabilitace, někdy s dočasným podpůrným podáváním anxiolytik nebo malých dávek antidepresiv. U psychóz se neobejdeme bez klasické antidepresivní nebo antipsychotické léčby. Někdy se nelze vyhnout ani hospitalizaci, zejména pokud hrozí nebezpečí suicidia.

 

Příhoda na závěr

Na závěr bych se ráda zmínila o jedné humorné příhodě z dob mého mládí, kdy jsem pracovala na jedné psychiatrické klinice. Byla jsem poslána na konzilium na chirurgii, kde ležela žena, která neustále tvrdila, že ji bolí za hrudní kostí a že tam má jablko.

Kolegové chirurgové provedli různá vyšetření a nenašli ani jablko, ani nic, co by mohlo bolest způsobit. A tak vymysleli metodu, jak paní přesvědčit, že tam jablko nemá. Vzali skutečné jablko, dali jí ho pod deku, chvíli tam s ním manipulovali, jako že ho vyoperovávají, a najednou ho zpod deky vytáhli a pacientce ho ukázali ‒ tak ji chtěli přesvědčit, že jablko už je venku a že ji nemá co bolet. Výsledek byl pochopitelně takový, že pacientku za hrudní kostí bolelo dál a stále tvrdila, že tam jablko má, takže kolegům pak nezbylo, než zavolat psychiatra.