Jak rozum, moudrost a chytrost řeší kazuistiky?

Na konci února se v Plzni uskutečnil edukační seminář, kde se zkušení specialisté pokusili ukázat, jak lze řešit zdánlivě složité případy a jak lze najít postupy, kterými se dostat až k cíli. MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, ukázala na případu pacienta se závažným hyperkortizolismem, kterému byl nakonec diagnostikován bronchiální karcinoid, jak překvapivě pestrou škálu paraneoplastických projevů může ukázat klinická praxe: od nevysvětlitelných teplot a změn v krevním obraze přes různé endokrinopatie či neuropatie nejasné etiologie. MUDr. Marek Janka, Koronární jednotka interního oddělení, Oblastní nemocnice Kladno, hledal odpověď na to, jak by měla vypadat optimální antiagregační a antikoagulační léčba u pacientky po infarktu myokardu (IM) a opakované cévní mozkové příhodě (CMP) s trombem v hrotu levé srdeční komory. Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha, upozornil na nástrahy komunikace a na neuropatii, stále nevyřešený závažný problém moderní diabetologie. A konečně, prof. MUDr. Richard Češka, CSc., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, popsal možnosti, jak léčit pacienta s fibrilací síní a amiodaronovou tyreotoxikózou II. typu.

Když jsou data stará a guidelines mlží, je třeba odvahy
„My kardiologové moc rádi pracujeme s guidelines, občas ale narážíme na to, že nemáme dostatek důkazů a musíme si vypomoct klinickou zkušeností a používáním zdravého rozumu,“ uvedl svou kazuistiku MUDr. Janka. Bývalá zdravotní sestra (63) s diabetem, hypertenzí, dyslipidemií a hypotyreózou v osobní anamnéze přijela na urgentní příjem se čtyři hodiny trvající bolestí na hrudi, které předcházela v uplynulých sedmi dnech námahová angina pectoris. Ženě byl diagnostikován akutní IM s elevací ST úseku (STEMI) a implantován potahovaný stent. „Ramus interventricularis anterior byl uzavřený, s trombotickými hmotami. Objevena byla i další stenóza, která ale neměla prioritu v akutní fázi onemocnění a my jsme se rozhodli ji vyřešit později,“ popsal nález MUDr. Janka a doplnil, že echokardiografie první den po IM ukázala rozsáhlou akinezi přední stěny, septa a hrotu a těžkou systolickou dysfunkci s EF 30 %. Šestý den, když už měla být přeložena na standardní oddělení, prodělala nemocná akutní CMP. Byla převezena na neurologickou JIP a podstoupila i. v. trombolýzu. Následná echokardiografie prokázala velký trombus v hrotu levé komory srdeční, který nebyl na předchozích vyšetřeních detekovaný. Týž den došlo také k akutní ischemii pravé dolní končetiny s akutním uzávěrem a. f. communis dextra. V Nemocnici Na Homolce lékaři akutně provedli embolektomii a pacientka byla vrácena na koronární jednotku do Kladna. „Řešili jsme, jak se postavit k antikoagulační a antiagregační léčbě. Dostupná evidence totiž pochází ještě z doby, kdy se infarkty myokardu léčily trombolýzou a byla k dispozici jiná medikace než dnes. Aktuální konsenzus ECS pro terapii STEMI zní, že diagnostikované nástěnné tromby vyžadují perorální antikoagulační terapii antagonisty vitaminu K až po dobu šesti měsíců. Pokračují však konstatováním, že toto doporučení nebylo v době stentů a duální antiagregační terapie potvrzeno. Kombinace perorální antikoagulace a duální antiagregace zvyšuje riziko krvácení a optimální doba trvání této trojkombinace není známa. Důležité je proto zvážit relativní rizika krvácení a trombózy ve stentu. Je doporučeno opakovat ultrazvuk každé tři měsíce, a pokud už není trombus nalezen, je možné přerušit léčbu dříve než za šest měsíců,“ citoval MUDr. Janka evropská guidelines. Podle jeho slov nelze na danou klinickou situaci jednoznačně přenést ani doporučení týkající se pacientů s fibrilací síní (AF). „U pacientů po akutním koronárním syndromu, kteří musejí být antikoagulovaní kvůli fibrilaci síní, postupujeme tak, že pokud mají nízké riziko krvácení jako naše pacientka, u níž jsme stanovili riziko podle HAS-BLED skóre, podáváme trojkombinaci po dobu šesti měsíců. Nejsou však k dispozici data na jiné léky, než je warfarin. Po šesti měsících se má vysadit jedno antiagregans a pacienti dostávají duální léčbu, warfarin s anopyrinem nebo clopidogrelem. Po roce této léčby následuje doživotní perorální antikoagulační terapie.“
V citované kazuistice vyšli lékaři z tohoto schématu a pacientkce podávali šest měsíců anopyrin, klopidogrel a warfarin. V době, kdy byla pacientka ještě na triple terapii, podstoupila plánovanou intervenci stenózy na ramus circumflexus. Během výkonu prodělala ischemickou CMP. Akutní CT mozku neprokázalo ischemii a hemoragii, CT angiografie byla bez obliterace a trombus v levé komoře srdeční nebyl přítomen. „Navzdory této příhodě jsme se rozhodli nezměnit strategii a pacientce jsme po půlroce ukončili antikoagulační terapii a od dvanáctého měsíce jí podávali již jen anopyrin. Pacientka je aktuálně stabilizovaná a dobře se vyrovnává s neurologickým postižením,“ uzavřel MUDr. Janka. V následné diskusi doplnil, že riziko krvácení u pacientů na antikoagulační léčbě je v praxi obecně nízké, zatímco například právě u nemocných s fibrilací síní dramaticky roste s přibývajícím věkem riziko kardiovaskulárních příhod, a proto je u nich antikoagulační léčba kriticky důležitá. „V řadě indikací je dosud nezastupitelný warfarin, navíc s tímto lékem máme bohaté zkušenosti. Na druhou stranu moderní NOAC jsou právě pro stárnoucí pacienty ideální. Je asi jen otázkou času, kdy se jejich užívání stane u starších osob rutinním.“

Já o voze, ty o koze
Na případu muže s hypoglykemiemi se prof. Kvapil snažil ukázat, jak obtížná může být komunikace mezi lékařem a pacientem a jak lékaři mnohdy nesprávně porozumí obtížím svých nemocných. Diabetik druhého typu byl léčen kombinací metforminu s glimepiridem a po určité době zlepšené kompenzace došlo opět ke zhoršení glykovaného hemoglobinu. Muž při kontrole udal, že mívá vždycky dopoledne hlad. Lékař jej edukoval o důležitosti diety a jejího dodržování. „Teprve při pozdější hospitalizaci pro hraniční hypoglykemii vyšlo najevo, že pacientův hlad byl jeho popisem stavu spojeného s hypoglykemií. Lékař tuto informaci nedokázal správně interpretovat. O rizicích hypoglykemií máme řadu dat. Možná by ale stálo za to mít na medicíně předmět jakéhosi navozování pocitů pacientů, aby budoucí lékař na vlastní kůži poznal pocity spojené například s hypoglykemií,“ uvedl prof. Kvapil.
V druhé části svého sdělení připomněl, že velkým problémem diabetologie zůstává končetinová neuropatie, která se může rozvíjet i u diabetiků s dobrou kompenzací. „Neumíme si představit, jaké to je mít anestezii nohou, při níž chybí zpětná vazba v podobě bolesti. Důsledkem může být vážné poranění nebo popálení končetin,“ zdůraznil a dodal, že je nutné mít na paměti, že nemocní s neuropatií mají i vysoké kardiovaskulární riziko. V dnešní době je možné léčit symptomatickou neuropatii infuzemi kyseliny thioktové, která je v současnosti zřejmě jedinou účinnou farmakoterapií příznaků neuropatie – navíc ji hradí zdravotní pojišťovny a lze ji podávat i ambulantně. Jak poznamenal prof. Kvapil, některá data naznačují, že by kyselina thioktová mohla ovlivňovat také patofyziologii neuropatie. „Vážně ale pochybuji o smysluplnosti používání vybraných neurologických léků při léčbě neuropatie. Mají celou řadu nežádoucích účinků, pacientům s projevy neuropatie tudíž nijak neulevíme, když jim přivodíme další nepříjemné symptomy,“ myslí si prof. Kvapil.

Postmoderní interna?
Poslední kazuistika plzeňského semináře popisovala pacienta, který začal být v roce 2012 léčen v Centru preventivní kardiologie (CPK) VFN v Praze. Byl to šedesátník s hypertenzí, dyslipidemií, GE refluxem a hypertrofií prostaty (BHP), který užíval kombinaci antihypertenziv, statin, ezetimib, omeprazol a lék na BHP. Pacient, ačkoli žil ve stresu spojeném s podnikáním, byl dlouhodobě kompenzovaný. Jednoho dne byl nicméně přijat na pohotovost IKEM pro náhle vzniklou dušnost a bolest na hrudi. EKG a biochemie byly negativní, koronarografie ukazovala normální nález. Pacient se vrátil do CPK, kde mu byla předepsána lehká anxiolytika. Za šest měsíců byl přivezen na urgentní příjem VFN s bolestí na hrudi, dušností, nepravidelným pulzem a AF. Čerstvé ischemické změny nalezeny nebyly. „Pacientovi jsme provedli vyšetření štítné žlázy a echokardiografii, která ukázala dilatovanou levou síň. Podařilo se provést elektrokardioverzi a pacientovi jsme nasadili antiarytmikum propafenon,“ popsal průběh léčby prof. Češka a doplnil, že ač u tohoto nemocného s AF byla indikace antikoagulační léčby hraniční, byl mu předepsán warfarin, který byl později vyměněn za NOAC (dabigatran). Pacient trpěl nežádoucími účinky propafenonu (dyspepsie, paroxysmy palpitací), proto mu byl lék vyměněn za amiodaron a opět vyšetřena činnost štítné žlázy. Po dvou letech se přestal cítit dobře, EKG bylo v normě, ale koncentrace TSH se dostaly na téměř neměřitelné hodnoty – lékaři diagnostikovali amiodaronovou tyreotoxikózu II. typu. Nemocný byl přijat na lůžko a dostával prednison v dávce 60 mg a plnou dávku beta-blokátoru. Léčba vedla k úpravě stavu, významně se snížila odpověď srdečních komor a pomalu se normalizovaly i laboratorní hodnoty. „Přemýšleli jsme, co dál – zda řešit problémy se štítnou žlázou operací nebo podáním radiojódu, nebo se zaměřit na fibrilace síní a provést radiofrekvenční ablaci, kterou jsme pacientovi navrhovali již po selhání propafenonu, ale on toto řešení odmítl,“ pokračoval prof. Češka a dodal, že tyreopatie je vyskytující se komplikací léčby amiodaronem, který patří mezi často podávané léky. „Dlouho jsme hledali beta-blokátor, který by našemu pacientovi zpomalil srdeční frekvenci. Teď se zdá, že mu dobře funguje lék Lokren. Palpitace tedy aktuálně nepředstavují hlavní problém, tím se jeví následky tříměsíčního užívání vyšších dávek prednisonu. Dnes pacient přišel na kontrolu a stěžoval si na dušnost, což může souviset s amiodaronem, ale může jít na vrub i levostranné kardiální dekompenzaci a retenci tekutin,“ doplnila MUDr. Šnejdrlová, která má pacienta rovněž v péči. Dodala, že pacient zřejmě v brzké době podstoupí tyreotomii a radiofrekvenční ablaci.
„S posouváním možností moderní medicíny se před nás stavějí nové výzvy. Naši pacienti přežívají v dobré kondici situace, které by dříve byly fatální. Na jednu stranu je to bezpochyby dobře, na stranu druhou nevíme, které klinické situace jsou dány účinky léků, a které jsou vyjádřením přirozeného průběhu nemoci,“ uzavřel prof. Kvapil.