Hypertenze patří společně s dyslipidemií mezi nejzávažnější rizikové faktory kardiovaskulárních příhod. Podle odhadů se týká až 43 % dospělé populace, u mužů dokonce každého druhého Čecha. V léčbě vysokého krevního tlaku zatím zůstávají rezervy, arteriální hypertenze je kontrolována pouze u zhruba poloviny pacientů. Velké množství nemocných totiž nereaguje na léčbu. Rezistentní hypertenzi popisují kardiologové jako stav, kdy je tlak krve ≥ 140/90 mmHg navzdory terapii trojkombinací antihypertenziv s různým mechanismem účinku v maximálních dávkách a správně vybraným a dávkovaným diuretikem.
Podle doc. MUDr. Jiřího Cerala z I. interní kardiologické kliniky LF a FN v Hradci Králové ovšem bývá pravá rezistence na antihypertenziva či sekundární hypertenze málo častá. Pacienti obvykle nereagují na léčbu kvůli špatně zvolené terapii, účinky terapie může dále zkreslovat tzv. fenomén bílého pláště anebo – což je vůbec nejčastější – terapie neúčinkuje kvůli nespolupráci a vlastní úpravě medikace.
Za optimální základní léčbu je považována kombinační farmakoterapie s využitím ACE inhibitorů nebo AT1 blokátorů společně s Ca antagonisty a dostatečnou dávkou vhodného diuretika. Pokud pacient navzdory základní kombinaci při kontrolách nedosahuje uspokojivých výsledků měření TK, je namístě ověřit variantu fenoménu bílého pláště. Ze studie publikované A. de la Sierrou et al. v časopise Hypertension v roce 2011 vyplývá, že tento jev se týkal více než třetiny nemocných, konkrétně 37,5 %. Doc. Ceral tyto výsledky mírní, podle zkušeností hradecké kliniky jde spíše o 20 % pacientů.
Když chybí biologické efekty léků
Naopak za hlavní příčinu stagnace léčby označuje zmíněnou non-compliance. „Bylo nám podezřelé, že když pacientovi přidáváme další antihypertenziva, léčba nijak neovlivní tlak krve. Také často chybí další biologické efekty léků, tedy navzdory terapii beta-blokátory nedochází k poklesu tepové frekvence a přes užívání statinů stoupá hladina triglyceridů a LDL,“ uvedl doc. Ceral.
Ve snaze ověřit si hypotézu lékaři z I. interní kardiologické kliniky v Hradci Králové osobně testovali reakce pacientů na léky. Vybraní „rezistentní“ hypertonici se dostavili ráno na lačno bez užití léků, lékaři jim antihypertenziva kontrolovaně podávali a opakovaně měřili krevní tlak před léčbou, dvě a tři hodiny po užití léků. Skupina doc. Cerala takto testovala 31 pacientů s TK ≥ 160/100 mmHg, kteří měli v průměru užívat 5,4 antihypertenziva.
Výsledek testování byl jednoznačný. Celkem 19, tedy 61 % hypertoniků dosáhlo v důsledku testování cílového systolického TK < 140 mmHg, a to vůbec poprvé během léčby. Všechny non-adherentní pacienty ovšem test neodhalil s ohledem na to, že plný účinek antihypertenziv nastupuje týdny. Testování bylo později prováděno i pomocí biochemických rozborů krve.
Obdobná data přinesla také studie v rámci American College of Cardiology Foundation v Texasu ve Spojených státech z roku 2014. Výsledky ukázaly, že 54 % hypertoniků nereagujících na léčbu bylo non-adherentních.
Motivace a důležitý start
Doc. Ceral je toho mínění, že non-compliance pacientů není vázána pouze na asymptomatickou hypertenzi. Absenci antihypertenziv totiž odhalil test například i u 50letého pacienta s opakovaným plicním edémem a TK 202/132 mmHg.
Co s tím? Doc. MUDr. Jan Václavík z I. interní kliniky – kardiologické z Fakultní nemocnice Olomouc radí maximálně zapojit pacienty do procesu terapie, a tím je motivovat ke spolupráci. „Pacientů se ptám, jestli chtějí léky užívat ráno nebo večer, jestli preferují fixní kombinace léků. Někteří také netolerují byť jen malé doplatky na léky, tomu se snažím vyhovět,“ konstatoval doc. Václavík.
Doc. Ceral je spíše skeptičtější. Za jedinou šanci považuje navázat optimální spolupráci s pacientem hned v počátku terapie. Důležité je, aby nemocní získali důvěru v lékaře a také aby léčebné schéma bylo efektivní. Adherenci pochopitelně komplikují i nežádoucí účinky léků, kdy například diuretika ve větší dávce vedou k poklesu potence.