O tom, jak závažný zdravotní, ale i společenský problém představují axSpA a konkrétně ankylozující spondylitida (AS), vypovídají velmi působivě čísla, která zazněla 15. června v úvodu satelitního sympozia společnosti Novartis pořádaného v rámci kongresu EULAR.

Odhaduje se, že bezmála čtvrtina pacientů s chronickou bolestí zad má nediagnostikovanou axSpA. Prevalence AS činí celosvětově 0,2–0,5 % a tato nemoc významně ovlivňuje život svého nositele: až 45 % pacientů pociťuje setrvalou únavu, 30 % jich trpí depresemi a 38 % sexuálními dysfunkcemi, 26 % má sníženou práceschopnost, 11 % je omezeno ve svých volnočasových aktivitách a 17 % jich udává problémy v rodinném životě či partnerských vztazích.

Důsledkem chronického autoimunitního zánětu není jen snížená kvalita života, ale především strukturální postižení a abnormální kostní remodelace. Přímé náklady na jednoho pacienta s axSpA činí ročně 6514 amerických dolarů, nepřímé dalších 6455 USD. Terapie přitom měla donedávna jen omezený vliv na rentgenovouprogresia s každou další linií léčby se zvyšovala i míra jejího selhání.

Porozumět pacientovi, to je výzva!

Průměrná doba stanovení diagnózy AS je 8,6 roku od prvních příznaků, jak připomněl prof. Filip Van den Bosch z Universitair Ziekenhuis Gent, Belgie. A co víc – 32 % pacientů není ani po stanovení diagnózy AS odesláno na specializovanou revmatologickou kliniku.

Bolest a únava mají významný vliv na život nemocných s axSpA – dokonce vyšší, než je tomu u jiných revmatologických onemocnění. V norské studii z r. 2013 udávali lidé s axSpA průměrné hodnocení své bolesti (v mm na vizuální analogové škále VAS) 39 – u nemocných s psoriatickou artritidou (PsA) byla průměrná hodnota 35,8 a u nemocných s revmatoidní artritidou (RA) 31,2. Obdobně tomu bylo s hodnocením únavy – průměrně 46,8 uaxSpa oproti 44,3 uPsA a 34,3 uRA.

„Neexistuje žádný fenotyp axSpA – podle věku, komorbidit, délky trvání bolestí zad apod. –,který by vyžadoval prioritní přístup. To znamená, že všichni nemocní si zasluhují stejnou pozornost. Od lékaře očekávají jeho čas, pozornost, porozumění –,aby nebyli vnímáni jako ‚kategorie‘ pacientů s axSpA, ale jako individuální bytosti s axSpA,“ apeloval na přítomné prof. Van den Bosch.

Lékaře by podle něj nemělo překvapit, že to, čeho se nemocní s axSpA a AS obávají nejvíce, se může významně lišit od jejich vlastních priorit. Podle dat ze španělského registru ATLAS je zdrojem největších obav pacientů ztrátamobility (31 %), ztráta soběstačnosti (23 %), invalidita (22 %), zatímco ze strukturálního postižení mají strach jen 3 %.

Aby bylo možno nemocné zapojit do spolurozhodování o jejich léčbě, je nezbytné s nimi umět správně komunikovat. Prof. Van der Bosch v této souvislosti připomněl výsledky studie RAPSODY, ve které bylo jen 37,1 % pacientů s axSpA spokojeno s informacemi, které od svého lékaře dostávali. Naopak cca 60 % by si přálo vědět více – zejména o diagnóze, medikaci, cvičení i možnostech jak zlepšit svou výkonnost v běžnémživotě.

Včasná a účinná léčba není u AS prázdná fráze

Dr. Atul Deodhar z Oregon Health and Science University, USA, se věnoval současné praxi léčby AS, která má podle jeho slov „k ideálu stále daleko“. Data z reálné praxe nasbíraná v rámci projektu Adelphi SpA mezi lety 2015–2016 v 18 zemích světa ukázala, že 33 % pacientů s AS nikdy nedostalo ani antiTNF-α léčbu. A pokud ano, po jejím selhání se změny terapie dočkali v průměru až po 11 měsících.

PROČ intervenovat

Podle sdělení Dr. Deodhara má AS významný vliv nejen na fyzickou výkonnost a psychiku svého nositele, ale také na mortalitu. Exarchou et al. během sedmiletého sledování prokázali u nemocných s AS 1,6násobně vyšší riziko úmrtí oproti zdravé populaci, vyšší u žen než u mužů. Signifikantními prediktory mortalitního rizika mezi pacienty s AS byly nedostatečná edukace (HR 1,23), diabetes mellitus a další komorbidity (HR 1,92), infekce (HR 2,01), anamnéza kardiovaskulárního (HR 1,99), plicního (HR 3,03) či nádorovéhoonemocnění (HR 1,67) a také prodělaná totální endoprotéza kyčelního kloubu (HR 1,65). 

KDY intervenovat

Časné zahájení léčby AS je předpokladem lepších výsledků. Po 12 týdnech podávání inhibitorů TNF-α dosáhlo odpovědi BASDAI 50 dvojnásobně více pacientů s délkou trvání onemocnění 10 let a méně oproti těm s délkou onemocnění vícenež 20 let. Podle Dr. Deodhara existuje i korelace mezi pozdějším zahájením léčby a rentgenovou progresí.

JAK intervenovat

Dr. Deodhar zdůraznil nutnost individualizované terapie s uplatněním principu T2T (treat-to-target), tzn. léčby k cíli (viz schéma).

Společná doporučení ASAS/EULAR pro zahájení léčby biologickými léky modifikujícími chorobu (bDMARDs) vyžadují:

  • potvrzení diagnózy axSpA revmatologem, plus
  • zvýšenou koncentraci CRP anebo pozitivní nález na magnetické rezonanci anebo radiograficky potvrzenou sakroiliitidu plus
  • selhání standardní terapie – minimálně dvounesteroidních protizánětlivých léků v průběhu celkem čtyřtýdnů (u nemocných s predominantně periferní manifestací i jedné lokální injekce steroidů, pokud je vhodná, a terapeutického pokusu se sulfasalazinem) plus
  • vysokou aktivitu onemocnění (ASDAS ≥ 2,1 nebo BASDAI ≥ 4) plus
  • souhlasný názor revmatologa.

ČÍM intervenovat? Aneb...

Prvními bDMARDs v léčbě AS byly již zmíněné inhibitory TNF-α. Dr. Deodhar nabídl průřez studiemi ilustrujícími, jak naplnily koncept T2T. Remise (resp. neaktivního onemocnění ASDAS < 1,3) ve 24. týdnu léčby bylo dosaženo s inhibitory TNF-α u pacientů:

  • dosud nepředléčených biologiky (ve studii GO-RAISE 20,2 %, resp. 19.1 % s golimumabem 50 mg, resp. 100 mg vs. 5,6 % v placebovém rameni, ve studii ASSERT 31,9 % s infliximabem vs. 0 % v placebovém rameni),
  • již předléčených biologiky (ve studii RAPID-axSpA s již předléčenými i dosud neléčenými společně 29,7 %, resp. 30,8 % s certolizumabem pegol 200 mg, resp. 400 mg vs. 3,7 % v placebovém rameni).

... co přináší inhibice interleukinu IL-17A

První monoklonální a jedinou plně humánní protilátkou v léčbě axSpA, která má jiný mechanismus účinku než antiTNF-α, je inhibitor interleukinu IL-17A sekukinumab (pro klíčový význam osy IL-23/IL-17 v patofyziologii spondylartritid viz předchozí článek –pozn. red.). Dr. Deodhar na datech ze studií dokumentoval, jak i tento lék naplňuje koncept T2T. Nabízíme vám stručný souhrn z obou prezentací:

MEASURE 1 a 2 (poolovaná data)

  • Míra dosažení neaktivního onemocnění ASDAS-ID v 16. týdnu 17,6 % (150 mg) vs. 3,5 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (24,4 %).
  • Z toho u nemocných nepředléčených antiTNF-α byl výsledek ještě lepší – ASDAS-ID v 16. týdnu 18,9 % (150 mg) vs. 4,1 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (28,8 %).

MEASURE 1

Dr. Xenofon Baraliakos z Ruhr-Universität Bochum, SRN, doplnil k prezentaci Dr. Deodhara i nová dlouhodobá data z extenze této studie se sekukinumabem:

  • ASAS20 po 208 týdnech prodlouženého sledování dosahuje 79,7 % léčených pacientů.
  • ASAS40 po 208 týdnech prodlouženého sledování dosahuje 68,6 % léčených pacientů.

MEASURE 2

Z prezentace Dr. Deodhara vyplynul rychlý a dlouhodobě přetrvávající efekt sekukinumabu v řadě sledovaných domén AS:

  • Úleva od bolestí zad – průměrná změna oproti výchozí hodnotě skóre VAS (stanovená metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby –28,5 (150 mg) vs. –10,9 (placebo). Účinek přetrvával i ve 104. týdnu (–36,4).
  • Zmírnění únavy – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě skóre FACIT-F (stanovené metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby 8,84 (150 mg) vs. 3,27 (placebo). Účinek přetrvával i ve 104. týdnu (9,27).
  • Zlepšení celkové kvality života – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě ASQoL (stanovené metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby –4 (150 mg) vs. –1,37 (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (–4,8).
  • Zlepšení fyzické komponenty kvality života – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě podle dotazníku SF-36 PCS (stanovené metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby 6,06 (150 mg) vs. 1,92 (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (7,6).
  • Vyšší pracovní produktivita – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě WPAI-GH (work productivity activity impairment-general health) po 16 týdnech léčby –16,4 % (150 mg) vs. –10,2 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (–21,3 %).
  • Menší omezení aktivity – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě WPAI-GH po 16 týdnech léčby –19,9 % (150 mg) vs. –9,7 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu sledování (–26,4 %).

Dr. Baraliakos závěrem doplnil k prezentaci Dr. Deodhara i data z analýz MEASURE 2 o tom, že účinek sekukinumabu není závislý na tom, zda nemocní již v minulosti selhali na léčbě antiTNF-α:

  • U dosud nepředléčených antiTNF-α – míra dosažení ASAS40 v 16. týdnu léčby 43,2 % (150 mg) vs. 17,8 % (placebo). Účinek sekukinumabu se dále v čase zvyšoval – v 52. týdnu 63,6 %, v 104. týdnu 61,4 %, v 156. týdnu 64,4 %.
  • S nedostatečnou odpovědí na předchozí léčbu antiTNF-α – míra dosažení ASAS40 v 16. týdnu léčby 25 % (150 mg) vs. 0 % (placebo). Účinek sekukinumabu se dále v čase zvyšoval – v 52. týdnu 45,5 %, v 104. týdnu 56,7 %, v 156. týdnu 53,6 %.

„Blokáda interleukinu IL-17A v klinických studiích i praxi ukázala schopnost rychle a dlouhodobě ovlivňovat všechny klíčové domény léčby axSpA, kterými jsou léčebná odpověď, robustní účinek, vysoká bezpečnost, mírnění bolesti a únavy i zvýšení kvality života,“ uzavřel Dr. Baraliakos.