Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující centrální nervovou soustavu, vedoucí k destrukci myelinu a difuzní ztrátě axonů. Choroba postihuje osoby okolo 20.‒40. roku věku, častější výskyt je u žen.

Průběh a projevy RS jsou velmi variabilní, proto také rozeznáváme čtyři základní formy RS:

  • primárně progresivní
  • sekundárně chronicko-progresivní
  • relabující-progresivní
  • remitentní-relabující

Právě poslední zmíněnou formu RS zmírňuje lék fingolimod. Jedná se o nejčastější typ roztroušené sklerózy postihující přibližně 85 % všech pacientů. Je pro něj charakteristické střídání období relapsů a remisí.

Průkopník v léčbě vysoce aktivní RS

Fingolimod je první perorální lék ze skupiny DMDs (Disease Modifying Drugs = léky modifikující průběh onemocnění) pro léčbu remitentní roztroušené sklerózy (RS), který byl ke klinickému použití v EU schválen v březnu 2011.

Fingolimod je z hlediska mechanismu účinku selektivní imunosupresivum, které vede k imunomodulační odpovědi. Jedná se o strukturální analog přirozeného sfingosinu, jenž je fosforylován na aktivní metabolit fingolimod fosfát.

Jeho biologický efekt spočívá v tom, že moduluje sfingosin-1-fosfátové receptory na lymfocytech. Po obsazení těchto receptorů se spustí buněčná kaskáda, která vede k internalizaci, tzn. k down-regulaci těchto receptorů. Tyto receptory jsou zodpovědné za to, že lymfocyty opouštějí lymfatické uzliny. Biologický účinek fingolimodu se tedy zakládá na skutečnosti, že snižuje expresi daných receptorů, a tím brání lymfocytům opustit lymfatickou tkáň a dostat se do krevního oběhu. Nejedná se o cytotoxické imunosupresivum a většina složek imunitní odpovědi zůstává po celou dobu léčby zachována.

Kazuistika 


Muž, 1982
  • V předchorobí byl pacient bez trvalé medikace.
  • První potíže se objevily v srpnu roku 2004 ‒ centrální vestibulární syndrom ‒ pacient byl přeléčen 5 mg přípravku Solu-Medrol.
  • Po objektivním neurologickém nálezu: rr. akcentace vpravo a titubace v Rombergu.
  • Na magnetické rezonanci mozku, krční a hrudní míchy v roce 2004 byla zjištěna mnohočetná ložiska demyelinizace.
  • V likvoru se nacházela lymfocytární pleiocytóza; středně těžká porucha hematoencefalické bariéry.
  • Nasazen lék Imuran, pro intoleranci posléze Medrol, pacient nesouhlasí s DMD.
  • V lednu roku 2006 prodělal kmenovou ataku s internukleární oftalmoparézou a centrálním vestibulárním syndromem.
  • Poté pacient souhlasí s nasazením DMD, terapie: Avonex inj.
  • V průběhu léčby přípravkem Avonex prodělal tři relapsy: 2007 RNOS, 4/2010 senzitivní ataka na PHDK, 5/2010 levostranná hemiparéza.
  • 2010 změna na INF ‒ Rebif 22; na kontrolním MR popsán venózní angiom T vlevo, bez indikace k neurochirurgické intervenci, objektivně rr. akcentace vlevo, necerebelární a paleocerebelární syndrom.
  • V průběhu léčby (Rebif 22) 3/2011 senzitivní ataka s paresteziemi vlevo, 5/2011 senzitivní ataka, parestezie aker HKK --> switch na Rebif 44, na kontrolním MR stacionární nález.
  • 9/2011 senzitivní ataka, 1/2012 centrální vestibulární syndrom.
  • Pro stálou aktivitu zvažována eskalace, pro obavu z přípravku Tysabri vyčkáváno na schválení Gilenya tbl. (fingolimod).
  • Kontrolní MR mozku a krční míchy bez progrese nálezu, bez Gd-enhancementu, venózní hemangiom stacionární.
  • V mezidobí (červenec a září roku 2012) prodělal pacient dvě ataky s paraparézou DKK, došlo ke zhoršení chůze.
  • Zahájení terapie fingolimodem v listopadu roku 2012 u pacienta po čtyřech atakách/rok; na magnetické rezonanci stacionární nález, objektivně MNN léze nervus trochlearis vlevo, lehká centrální paraparéza DKK, neocerebelární syndrom, spinální ataxie.
  • Od zahájení klinicky stabilní, bez relapsu, stacionární obraz na MR, bez nových T2 lézí, bez známek mozkové atrofie.
  • Pacient pracuje na plný úvazek bez větší limitace.

Fingolimod je indikován v monoterapii u vysoce aktivní relabující-remitentní formy roztroušené sklerózy u pacientů, kteří mají vysoce aktivní formu onemocnění i přes úplnou a odpovídající terapii nejméně jedním chorobu modifikujícím lékem, nebo u pacientů s rychle progredující závažnou relabující-remitentní formou RS definovanou dvěma nebo více těžkými relapsy během jednoho roku a s jednou nebo více gadolinium enhancujících lézí na MRI mozku nebo s významně zvýšeným výskytem T2 lézí ve srovnání s předchozím vyšetřením MRI.

Dlouhodobá účinnost léku potvrzena

V průběhu 14. ročníku olomouckého neuroimunologického sympozia s mezinárodní účastí, které se konalo 17.‒18. května v Olomouci, představila MUDr. Tereza Svrčinová z Neurologické kliniky FN Olomouc v rámci satelitního sympozia společnosti Novartis terapii fingolimodem v kontextu dlouhodobých dat a seznámila účastníky s výsledky LONGTERMS studie.

LONGTERMS je otevřená extenzivní studie hodnotící dlouhodobou bezpečnost, snášenlivost a účinnost fingolimodu u pacientů, kteří se dříve účastnili fáze II/III/IIIb fingolimodových studií. Celkově se hodnotilo více než 3000 pacientů, přičemž přes 70 % z nich představovaly ženy a průměrný věk byl 38 let (± 9,1).

Porovnávala se data ze čtyř základních parametrů:

  • roční míra relapsů
  • progrese disability
  • množství nových nebo nově zjištěných T2 lézí
  • údaje týkající se atrofie mozku.

 ,,Obecně se dá říci, že všechna data vycházela velmi dobře a příznivě,“ sdělila úvodem MUDr. Svrčinová.

Množství relapsů při dlouhodobém užívání fingolimodu postupně klesalo, z hodnot 0,23 relapsu na pacienta se tato hodnota snížila v desetiletém horizontu na 0,18.

Po pětiletém užívání u 79,4 % pacientů nenastala žádná disabilita a v rámci desetileté léčby byl podíl pacientů bez šestiměsíční potvrzené progrese disability 68,1 %.

Podobné výsledky jsou i u nových nebo nově zjištěných T2 lézí na MRI, kdy ze vstupních hodnot 1,31 klesl výskyt T2 lézí při desetiletém sledování na 0,7.

Poslední data hodnotila progresi atrofie mozku, kdy změna objemu mozku vyjádřená roční mírou atrofie byla během celé studie stabilní.

Léčba fingolimodem po dobu až deseti let byla spojená s trvale nízkou aktivitou onemocnění měřenou jak klinickými, tak i MRI parametry. Dlouhodobá data užívání toho léku u pacientů s relabující-remitentní formou roztroušené sklerózy potvrdila jeho dobrý bezpečnostní profil.

MUDr. Svrčinová navíc zmínila dlouhodobé zkušenosti s léčbou fingolimodem v RS centru v Olomouci, kde tento lék užívá 31 pacientů, kteří se léčí déle než pět let (z toho 25 žen), a kde má až 80 % pacientů od zahájení léčby stacionární nález na MRI. V rámci kazuistiky pak demonstrovala účinky fingolimodu a potvrdila výsledky LONGTERMS studie.

Klinické zkušenosti z Olomouce

V následující přednášce se zmínila MUDr. Zuzana Matejčíková, Ph.D., ze stejného pracoviště o klinických zkušenostech s fingolimodem, konkrétně o výsledcích analýzy dat získaných od pacientů z registru ReMuS (Register Multiple Sclerosis), která se zaměřovala na vývoj EDSS (Expanded Disability Status Scale) a vývoj relapsů během léčby fingolimodem. Vybráni byli pacienti z RS centra Olomouc a data byla získávána v období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2017.

Byla zpracována data 41 pacientů, z toho 36 žen a pět mužů, 33 pacientkám a pěti mužům byl fingolimod předepsán jednou a třem pacientkám byl předepsán (přerušovaně) dvakrát ‒ léčba byla přerušena buď kvůli nežádoucím účinkům nebo z důvodu plánovaného těhotenství.

Průměrný věk pacientů při zahájení léčby byl 38,3 roku. Délka onemocnění před léčbou byla průměrně devět let, ale u většiny pacientů trvalo onemocnění před podáním fingolimodu pět let.

Sledovaná doba léčby fingolimodem byla 1,9 roku. Aktivní léčbu k 31. 12. 2017 prodělávalo 34 pacientů a sedm pacientů ji mělo do tohoto data ukončenou. Pět pacientek pro plánované těhotenství a dva pacienti pro neúčinnost (detailní výsledky viz Výsledky analýzy dat pacientů z registru ReMuS).

,,Výsledky dat z našeho centra potvrzují, že při léčbě fingolimodem dochází ke snížení počtu relapsů a taktéž ke zpomalení progrese disability,“ sdělila účastníkům sympozia doktorka Matejčíková.

Za stinnou stránku analýzy považuje malý počet pacientů. V budoucnu proto chtějí lékaři analyzovat data všech pacientů z olomouckého RS centra, kteří jsou fingolimodem léčeni.