Arteriální hypertenze jako pravděpodobně nejčastější kardiovaskulární onemocnění představuje z celosvětového pohledu nadále závažný zdravotní problém. Spolu s dyslipidemií, kouřením, diabetem mellitem (DM) a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních (KV) komplikací, tedy cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy. Hypertenze je pravděpodobně nejdůležitějším rizikovým faktorem cévních mozkových příhod jak ischemického,tak i hemoragického typu. S tím souvisí i vyšší riziko vzniku fibrilace síní u hypertenzních pacientů. Hypertenze je rovněž velmi rizikovým faktorem vzniku srdečního selhání. Je zajímavé, že je přítomna nejméně u 90 % osob s chronickým srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí.

 

Jaká je prevalence hypertenze v České republice?

V současné době je hypertenze v České republice dle dat UZIS přítomna zhruba u 1,8 milionu osob a vedle toho se odhaduje, že je každoročně nově diagnostikováno téměř 100 000 hypertoniků.

Prevalence hypertenze u osob ve věku 25–64 let dosahuje až 40 % , přičemž je zřetelný nárůst ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen). Ačkoli arteriální hypertenze představuje jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů KV morbidity a mortality, cílových hodnot krevního tlaku (TK) u nás dosahuje pouze 30 % hypertoniků. Zdá se to málo, ale toto číslo je plně srovnatelné,nebo dokonce lepší ve srovnání s dalšími evropskými zeměmi.

Přesto nemůžeme být spokojeni a měli bychom u léčených osob iniciovat nefarmakologická i farmakologická opatření, která by vedla ke sníženíhodnot TK pod 140/90 mmHg. Řada nemocných vůbec o své hypertenzi netuší (jen asitři čtvrtinyhypertoniků o své nemoci vědí), neboť jak známo toto onemocnění probíhá často asymptomaticky a subjektivní potíže se bohužel objeví až při vzniku nějaké KV komplikace. Krevní tlak by měl být měřen při každé návštěvě u lékaře, ideálně třikrát, přičemž při hodnocení by se mělo vycházet z průměru ze druhéhoa třetíhoměření. Je otázka, jak často se takto postupuje v běžné klinické praxi.

 

Měření krevního tlaku – aktuální poznatky

Auskultační metoda měření je stále považována za přesnější ve srovnání s měřením oscilometrickým způsobem. Rtuťové sfygmomanometry se však používají stále méně kvůlizákazu používání rtuti v řadě zemí, a proto lze při měření TK v ordinaci využívat validizované digitální bezrtuťové auskultačnítonometry. Kromě přístrojů určených čistě pro auskultační měření existují i hybridní (dvojsystémové) digitální tonometry.

Auskultační tonometr by měl být k dispozici v každé ordinaci, neboť je přesnější. Digitální tonometry měřící na oscilometrickém principu jsou velmi rozšířené, používat bychom aleměli pouze validizované přístroje podle mezinárodního protokolu (podrobnosti lze nalézt na www. hypertension.cz nebo přímo na www.dableducational.org).

Vedle měření TK v ordinaci je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informaci o úspěšnosti léčby doporučován monitoring krevního tlaku v domácích podmínkách. Nemocný by si měl měřit TK vsedě v klidu, alespoň dvakrát po sobě, a to vždy ráno a večer sedmdní před návštěvou lékaře.

Za zvýšený TK považujeme průměr hodnot ≥135/85 mm Hg, tedy hodnotu o 5 mm Hg nižší ve srovnání s klinickým TK. Na některých pracovištích se začíná používat i telemonitoring domácího měření, jehož klinický význam zatím není jasný.

V nových evropských doporučeních se objevuje možnost alternativní diagnostiky hypertenze pomocí domácího měření TK. Osobně se však domnívám, že domácí měření by mělo být spíše komplementární ke klinickému, neboť v domácích podmínkách mnohdy nejsou dodržovány základní doporučení,jako je například vyšetřování TK v klidu,bez stresu, bez algických vlivů, nejisté je i použití vhodné polohy či manžety atd.

Samozřejmě nejpřesnějším způsobem měření je 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku u lékaře (24h AMTK). V takovémpřípadě jsou za abnormální považovány hodnoty TK 130/80 mmHg a vyšší. Podmínkou je hodnocení tohoto vyšetření zkušeným lékařem.

 

Cílové hodnoty TK

Co se týká cílového TK v ordinaci, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mmHg u všech pacientů s hypertenzí. Pokud nemocný toleruje nižší hodnoty, lze léčbu ponechat. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK u zvlášť rizikových nemocných byly hodnoty dosažené léčbou velmi rozdílné, a proto u těchto osob nelze jednoznačně určit cílový TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mm Hg. U nemocných ve vyšším věku pak bude vhodnější snižovat TK na hodnoty kolem 135–139/85–89 mm Hg.

Cílový TK při domácím měření či automatickém měření v ordinaci není zcela jasný, za akceptovatelnou hodnotu lze považovat TK < 135/85 mm Hg, v případě 24h AMTK TK < 130/80 mm Hg.

Při dosažení nízkých hodnotTK se zvyšuje pravděpodobnost vysazení léčby v důsledkunežádoucíchúčinků, např. symptomatické hypotenze, což může navíc vyžadovat i častější klinické a laboratorní kontroly.

Otázka, zda se snižováním TK na velmi nízké hodnoty může zvýšit riziko KV příhod – tzv. fenomén J křivky –,zůstává předmětem diskusí. Tento jev je nejpravděpodobnější u nemocných s pokročilou koronární aterosklerózou, kde se ukazuje, že snižování TK pod 120/70 mm Hg je spojeno s vyšším výskytem KV příhod. Obecně platí, že nízký TK dosažený léčbou (např. TK < 110/60 mm Hg) je často dobře tolerován u mladých a zdravých jedinců, ale u nemocných ve vyšším věku a s významnými komorbiditami již může být tolerance těchto hodnot špatná. Proto jsme při léčbě obezřetní a volíme individuální přístup.

Při diskusi o přesných cílových hodnotách TK je však třeba konstatovat, že v současné době méně než 50 % hypertoniků dosahuje cílového klinického TK pod 140/90 mm Hg!

 

Důvody nedostatečné kontroly hypertenze

Jednou z nejčastějších příčin neuspokojivé kontroly hypertenze je nepochybně nedostatečná adherence k nasazené farmakologické léčbě. V časných stadiích léčby hypertenze,do 3–6 měsíců,dochází u více než 40 % pacientů k vysazování terapie.Data z České republiky díky možnosti monitorování hladin antihypertenziv v některých centrech ukazují, že u těžké hypertenze je parciální nebo kompletní non-adherence přítomna zhruba u poloviny všech nemocných.

Použití kombinační léčby (zejména ve formě fixních kombinací) již od zahájení farmakoterapie hypertenze u většiny nemocných je moderním trendem v terapii vysokého krevního tlaku, který vede k časnému i dlouhodobému zlepšení kontroly hypertenze díky zvýšení compliance.

Podle nových českých i evropských doporučení lze terapii hypertenze zahájit použitím dvojkombinace léků (nejlépe ve formě fixní kombinace) prakticky u všech stupňů. Přesto je dlouhodobé používání monoterapie velmi rozšířené a spolu s lhostejností/neochotouměnit stávající léčbu (angl.medical inertia) můžebýt jedním z důvodůnedostatečné kontroly hypertenze v populaci. Rezervy jsou v tomto kontextu i na straně nás lékařů.

Dalším důvodem nedostatečné kontroly hypertenze může být i přítomnost sekundární formy vysokého krevního tlaku. Nejčastější formu reprezentuje primární aldosteronismus, typ onemocnění, které je při správné diagnostice u cca 40 % osob trvale vyléčitelné.

Na sekundární formu hypertenze bychom měli myslet při přítomnosti některých markerů, jako je hypokalemie, renální insuficience, asymetrie velikosti ledvin či zvětšení jedné nebo obou nadledvin. Pravděpodobnost sekundární hypertenze se navíc zvyšuje s růstem hodnotkrevního tlaku, takže podrobnější vyšetření je indikováno u osob léčených kombinací nejméně tří antihypertenziv, zejména v mladšímvěku.

Za tímto účelem jsou ustavena centra pro hypertenzi, z nichž jedno je rovněž u nás ve VFN v Praze.

Box image

Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.,

Centrum pro hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro hypertenzi