Pohlaví a gender v medicíně

Pohlavně a genderově specifická medicína je založena jak na vědě o normálních funkcích lidského organismu, tak na tom, jak jsou průběh a prožívání stejné choroby vnímány mezipohlavně a mezigenderově. Příkladem odlišností je třeba průměrná délka života, která je kratší u mužů, časnější výskyt kardiovaskulárních onemocnění u mužů či větší pravděpodobnost poddiagnostikování a nedostatečné léčby mužské osteoporózy. Pohlavně a genderově specifická medicína je tedy opakem přístupu „one-size-fits-all“, neboť reflektuje individuální rozdíly dané pohlavím, což v důsledku umožňuje lépe prevenovat, diagnostikovat a léčit řadu onemocnění.

Absence žen ve studijních populacích má své důsledky pro praxi

Než se podrobněji dostaneme k problematice rozdílů mezi muži a ženami v medicíně, připomeňme, že termínem pohlaví (anglicky sex) se rozumí biologická příslušnost k ženskému nebo mužskému pohlaví (chromozomy, hormonální profil, vnitřní a vnější pohlavní orgány), zatímco termín gender, pro něž čeština nemá adekvátní překlad, popisuje charakteristiky, které určitá společnost nebo kultura v daném čase přisuzuje mužskému či ženskému pohlaví. Jinak řečeno, muži a ženy hrají ve společnosti „genderové role.“

Některé příklady pohlavních a genderových rozdílů

Pro pochopení významu evoluce vnímání pohlaví a genderu jako biomedicínského konstruktu je ale důležité nahlédnout i do historie konceptu ženského zdraví. První snahy o popsání specifických ženských potřeb, speciálně těch, které souvisejí s reprodukcí, spadají do 60. a 70. let minulého století. Nejvlivnější byla v tomto směru skupina Boston Women’s Health Book Collective, která publikovala v roce 1970 příručku edukující ženy o jejich těle. Tato publikace se stala průlomovou a byla přeložena do 25 jazyků. Ženské zdraví bylo ale především synonymem pro reprodukci: prsa, vaječníky, děloha, těhotenství. Dnes se tomuto přístupu říká „bikini medicína“. Tak to bylo až do 80. let, kdy tento koncept zpochybnila lékařská komunita i tvůrci veřejné zdravotní politiky. Od 80. let byl rovněž zaznamenán významný nárůst počtu žen vstupujících do lékařské profese. V roce 1985 zřídil americký úřad National Institutes of Health (NIH) tzv. Public Health Service Task Force on Women’s Health, pracovní skupinu, která měla za cíl obrátit pozornost k problematice ženského zdraví. Autority si uvědomily, že vyloučením žen z lékařského výzkumu jim ve skutečnosti prokazují medvědí službu. Až na otázky reprodukce nebylo o jedinečných potřebách pacientek známo vůbec nic. Vznikla proto například doporučení pro zařazení žen do klinického výzkumu podporovaného NIH: ačkoli totiž ženy tvoří více než 50 % světové populace a jsou hlavními konzumenty lékařské péče a léčiv, je lékařský výzkum historicky zaměřen na muže – většina odborných poznatků je tudíž založena na studiích mužské populace. To znamená, že vzniklá bias jsou přenášena do vzdělávání a následně i do klinické praxe. Na muže orientovaný přístup k vědeckému bádání má kořeny v 19. století. Před druhou světovou válkou pak byly ženy považovány za „chráněné subjekty“ z hlediska klinického výzkumu, především lékových studií. Roli jistě sehrály i obavy z nepředvídatelných teratogenních účinků léků u těhotných žen. Argumentací, proč ženy z výzkumu vynechávat, byly i hormonální výkyvy u žen, které by mohly ovlivnit srovnání skupin, nicméně k hormonální variabilitě u mužů, která rovněž existuje, se nepřihlíželo. Navzdory popsaným fyziologickým, anatomickým a metabolickým odlišnostem mezi muži a ženami se implicitně předpokládalo, že výsledky léčby u mužů budou přenositelné i na ženy. V roce 1990 NIH založila Office of Research on Women’s Health (ORWH), která měla dohlížet na to, zda je problematika ženského zdraví adekvátně zohledňována a zda je reprezentativně zastoupena ve výzkumu podporovaném státem. Kanceláře pro ženské zdraví byly postupně založeny např. i při Centers for Disease Control (CDC) a United States Food and Drug Administration (FDA).

 V roce 1993 vydala NIH dokument, tzv. Clinical Equity Provision, který ujišťoval, že data o účinnosti léčby získaná u mužské populace nemohou být extrapolována na ženskou populaci. Navzdory tomu studie publikovaná roku 2006 v Journal of Women’s Health ukázala, že ženy tvoří méně než jednu čtvrtinu všech pacientů zahrnutých do 46 zkoumaných studií dokončených v roce 2004. A ačkoli více žen než mužů každoročně zemře na kardiovaskulární onemocnění, studie publikovaná roku 2008 v JACC ukázala, že v 19 kardiovaskulárních studiích tvořily ženy jen 10‒47 % populace. Ještě v roce 2010 tak Institute of Medicine (IOM) dochází ve svém reportu k závěru, že neprobíhá adekvátní přenos odborných poznatků do klinické praxe. Někteří odborníci, jako např. Rene J. Alvarez Jr. z Temple University, Philadelphia, USA, však namítají, že klinické studie zohledňují rasové a pohlavní rozdíly v podskupinových analýzách a jsou k tomu designovány.

Prvním krokem ke změně je zvyšování povědomí

Dr. Alyson McGregorová, průkopnice medicíny zaměřené na ženy a zakladatelka iniciativy Sex and Gender in Emergency Medicine Division (dříve Women’s Health in Emergency Care) při Department of Emergency Medicine ve Warren Alpert Medical School of Brown University, Rhode Island, USA, na serveru ted.com připomíná, že až 80 % léků z trhu může být staženo pro nežádoucí účinky u žen. Podle Dr. McGregorové je to dáno právě tím, že základní a klinický výzkum se provádí převážně u samčích buněk, samčích modelů a u mužů. Dalším praktickým problémem souvisejícím s klinickým výzkumem zaměřeným na mužský organismus je podle ní dávkování léků. Ženy léčiva metabolizují pomaleji než muži, což se projevuje například při léčbě nespavosti zolpidemem: ženy se ráno probouzejí s větším množstvím aktivního léku v těle než muži, což může být nebezpečné při různých pracovních činnostech nebo řízení auta. Teprve nedávno americká FDA doporučila snížit dávkování zolpidemu u žen o polovinu. Dalším příkladem jsou kardiovaskulární (KV) onemocnění. Jsou nejčastější příčinou úmrtí u mužů i žen, ale v prvním roce po infarktu myokardu (IM) umírá více žen. Liší se i příznaky IM. Zatímco muži si stěžují na prudkou bolest na hrudi, jako kdyby jim někdo drtil hrudník, ženy, ač mají také bolest na hrudi, spíše definují své obtíže jako „necítím se ve své kůži“, „nemůžu se pořádně nadechnout“ nebo „v poslední době jsem dost unavená“. Tyto ženské příznaky jsou označovány jako atypické, ačkoli jak bylo uvedeno, ženy tvoří nejméně polovinu populace. Jak dále uvedla Dr. McGregorová, zjistilo se, že chromozomy určující pohlaví, které jsou v každé buňce lidského těla (odtud teze, že buňky mají pohlaví), zůstávají aktivní po celý život a mohou být zodpovědné za rozdíly, s nimiž se lékaři setkávají při dávkování léků, nebo za to, že se u mužů a žen liší náchylnost k určitým onemocněním a také jejich závažnost. „Tato nová zjištění naprosto mění pravidla hry. Je na klinicích, aby začali tyto poznatky už dnes využívat přímo u pacientů. Abych s tím sama pomohla, spoluzaložila jsem národní iniciativu, která poznatky a data z výzkumu sbírá a zpřístupňuje pro výuku a pro péči o pacienty. Máme před sebou hodně práce, protože měníme způsob výuky medicíny od samého počátku,“ uvedla Dr. McGregorová, která pracuje v urgentní medicíně, a zaměřuje se tak na určení rozdílů mezi muži a ženami v podmínkách pohotovosti, rozdílů v průběhu IM a CMP, sepse a zneužívání návykových látek. Její tým sestavil komplexní model výuky pro lékaře, sestry, studenty i pacienty. Domnívá se, že v celé záležitosti nejde jen o zlepšení zdravotní péče pro ženy, ale že jde o personalizovanou, individuální zdravotní péči pro všechny. „Pacienti by se měli svých lékařů ptát, zda péče, kterou dostávají, je specifická pro jejich pohlaví a gender. Možná nebudou znát odpověď – zatím. Ale tento dialog už začal a navzájem se můžeme něco naučit,“ myslí si Dr. McGregorová.

Autoimunitní, duševní i metabolická onemocnění…

V červnu 2006 byla v časopise Genome Research publikována studie srovnávající úrovně genové exprese u samic a samců myši. Zjistilo se, že 72 % aktivních genů v játrech, 68 % v tukové tkáni, 55,4 % ve svalech a 13,6 % genů v mozku je exprimováno v odlišném množství u mužů a žen. To má např. vliv na to, že ženy až třikrát častěji trpí autoimunitními onemocněními než muži, obráceně je to zase v případě autismu. Pohlaví hraje roli také v tom, jak člověk odpovídá na medikaci: ženy užívající antipsychotika a antidepresiva mají tendenci mít v krvi vyšší koncentrace léku než muži. Ženy dále potřebují např. o polovinu vyšší dávku očkovací látky proti chřipce, aby dosáhly srovnatelné ochrany s muži, běžně však dostávají dávku stejnou. Analýza 163 nových léků schválených FDA mezi lety 1995‒2000 ukázala, že u 11 léků jsou koncentrace v krvi a tkáních odlišné mezi ženami a muži až o 40 %. Doporučení k užití ale nezohledňuje dávky podle pohlaví. A jak už bylo řečeno, ženy častěji než muži trpí nežádoucími účinky léků: osm z deseti léčivých přípravků, které vstoupily na americký trh mezi lety 1997‒2001, způsobuje více nežádoucích účinků ženám než mužům. V časopise Neuroscience and Biobehavioral Reviews vyšla v roce 2011 práce, která analyzovala téměř 2000 animálních studií publikovaných v roce 2009. Ukázalo se, že téměř ve všech oblastech výzkumu došlo k bias vzhledem k nepoměru modelů samčího a samičího pohlaví. Neurovědci použili ve výzkumu 5,5 samce na každou samici, farmakologové pět, fyziologové 3,7.

Zajímavé je i to, že ačkoli ženy trpí velkými depresivními poruchami dvakrát častěji než muži, méně než 45 % animálních studií zahrnulo při výzkumu depresí modely ženského pohlaví.

Pohlavím je ovlivněna i farmakokinetika a farmakodynamika léčivých přípravků. Roli v tom, jak lék účinkuje, může hrát rozdílná solubilita tuků nebo rozdílná distribuce tukové tkáně u žen a mužů. Jde přitom o faktory, které nejsou rozhodující pro schválení léků regulační autoritou. Metabolizace v játrech probíhá přes systém cytochromu P450, který je, jak známo, odlišný u mužů a žen. Je tak možné ovlivnit koncentraci léků v organismu. Mnozí lékaři se domnívají, že konvenční doporučované dávky léků jsou obecně vysoké, a řada nemocných tak nedosáhne benefitu léčby kvůli závažným nežádoucím účinkům. Začínají proto v praxi na nízkých dávkách, které postupně titrují podle potřeby a tolerance pacientek. Je zřejmé, že úpravy dávek léků podle pohlaví změní budoucí klinickou praxi.

Uložit