Prestižní odborné periodikum British Medical Journal (BMJ) 4. prosince publikovalo výsledky rozsáhlé populační observační studie vycházející z dánských národních registrů, podle nichž mají děti, jejichž matky měly před otěhotněním nebo v době těhotenství diabetes mellitus (DM), zvýšené riziko časného nástupu kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Toto riziko přitom přetrvává od dětství až do dospělosti. Nejsilnější asociace byly nalezeny u dětí narozených matkám s diabetickými komplikacemi nebo se souběžným výskytem diabetu a anamnézou KVO. Autoři studie hodnotili údaje téměř 2,5 milionu dětí narozených v Dánsku v letech 1977–2016. 

Roste prevalence diabetu u matek i KVO u dětí a mladých dospělých

„Kardiovaskulární onemocnění zůstávají v celosvětovém měřítku vedoucí příčinou mortality a morbidity. Míra incidence a mortality na KVO se sice v některých zemích snížily, na druhou stranu je v posledních dekádách pozorováno zvýšení prevalence KVO u dětí a mladých dospělých. Rizikové faktory se mění v průběhu života a časný výskyt KVO by mohl mít odlišnou příčinu než KVO diagnostikované v pozdější dospělosti. Omezené, ale přibývající důkazy naznačují mezigenerační vazby mezi zdravotním stavem matky během těhotenství nebo před ním a KV rizikové faktory u potomků. Lepší porozumění takové vazbě je esenciální pro prevenci a management KVO mezi dětmi a mladými dospělými,“ vysvětlují autoři důvody kprovedení této studie. „Globálně roste i prevalence pregestačního a gestačního diabetu. V těhotenství komplikovaném diabetem může diabetické nitroděložní prostředí zapříčinit placentární dysfunkci a hormonální změny vedoucí k rozvoji onemocnění. Prenatální expozice diabetu matky je u potomků spojena i s vrozeným onemocněním srdce, obezitou a diabetem. Tato onemocnění by zase případně mohla vést ke zvýšenému riziku KVO v pozdějším životě. Potomci diabetických matek mají také vyšší prevalenci metabolického syndromu a dalších rizikových faktorů budoucího KVO,“ napsali dále s dovětkem, že to, zda tyto skutečnosti znamenají, že prenatální expozice diabetu zvyšuje přímo riziko KVO v průběhu života, není jasné. A právě hypotézu, že nitroděložní expozice mateřskému diabetu může vést k nárůstu rizika časného výskytu KVO u potomků, autoři studie ověřovali.

Kardiovaskulární riziko u potomků diabetických matek je potřeba monitorovat

Za tímto účelem posuzovali data všech 2 432 000 živě narozených dětí bez vrozených srdečních vad, které přišly na svět v uvedeném období. Sledování začalo po narození a pokračovalo až do první diagnózy KVO, úmrtí, odchodu do zahraničínebo do 31. prosince 2016, tzn. část studijního souboru bylasledovánaaž do věku 40 let.

Do observační studie vědci zahrnuli všechny matky s diabetem pregestačním, a to s diabetem 1. typu (n = 22 055) a 2. typu (n = 6537), i gestačním (n = 26 272). Primárním výstupem byl časný nástup KVO u jejich potomků (s výjimkou vrozených srdečních chorob) definovaný nemocniční diagnózou. K posouzení, zda mateřská anamnéza KVO nebo diabetické komplikace toto KVO u potomků vyvolávají, byl využit Coxův regresní model. Výzkumníci zohlednili kalendářní rok narození, pohlaví, unikátní status, faktory matky (např. parita, věk, kouření, vzdělání, bydliště v době porodu, anamnéza KVO před porodem) a anamnézuKVO u otce v době před porodem. Kumulativní incidence byla zprůměrována napříč všemi jedinci.

Děti matek s diabetem měly větší pravděpodobnost parentální anamnézy KVO a větší míru rizika rozvinutí diabetu, obezity, hypertenze, hypercholesterolemie a chronického onemocnění ledvin.

Během zmíněného až 40letého sledování bylo KVO diagnostikováno u 1153 potomků v souboru matek s diabetem a u 91 311 dětí narozených matkám, které diabetes neměly. Potomci matek s diabetem měli o 29 % vyšší celkovou míru časného nástupu KVO (poměr rizika 1,29; 95% interval spolehlivosti 1,21–1,37). Kumulativní incidence u potomků, kteří v době nitroděložního vývoje nebyli vystaveni mateřskému diabetu, činila v době, kdy dosáhli 40 let, 13,07 % (12,92–13,21 %), rozdíl v kumulativní incidenci mezi exponovanými a neexponovanými potomky činil 4,72 % (2,37–7,06 %).

„Se zvýšenou četností KVO u potomstva byl spojen diabetes pregestační (1,34) i gestační (1,19). Také jsme pozorovali různou míru zvýšeného výskytu specifických časných KVO, zejména srdečního selhání (1,45; 0,89–2,35), hypertenze (1,78; 1,50–2,11), hluboké žilní trombózy (1,82; 1,38–2,41) a plicní embolie (1,91; 1,31–2,80),“ informují o výsledcích Yu a kol. A pokračují: „Zvýšený výskyt KVO byl pozorován u různých věkových skupin od dětství přes časnou dospělost až do věku 40 let. Výrazněji byly hodnoty zvýšené u dětí narozených matkám s diabetickými komplikacemi (1,60; 1,25–2,05). Vyšší incidence časného nástupu KVO u potomků matek s diabetem a komorbidním KVO (1,73; 1,36–2,20) souvisela s přídatným vlivem komorbidního KVO.“

Na základě získaných poznatků dospěli k následujícímu závěru: „Děti matek s diabetem, zejména těch matek, které mají v anamnéze KVO nebo diabetické komplikace, měly zvýšenou míru časného nástupu KVO od dětství do časné dospělosti. Má-li diabetes matky kauzální souvislost se zvýšenou mírou KVO u potomků, mohly by prevence, screening a léčba diabetu u žen v plodném věku pomoci redukovat riziko KVO u příští generace.“

Autoři výše popsané práce se domnívají, že je třeba monitorovat KV riziko u potomků diabetických matek a zkoumat možné intervence v průběhu jejich života, které by mohly výskyt KVO snížit. Historie KVO nebo diabetických komplikací u žen s diabetem by podle jejich názoru měly být zohledněny při navrhování strategií v oblasti veřejného zdraví, které se zaměřují na potomky se zvýšeným rizikem předčasného nástupu kardiovaskulárních onemocnění.

Výsledky studie jsou v souladu s předchozími poznatky

V diskusi nadvýsledky práce autoři spekulují o potenciálních mechanismech, které by mohly vysvětlovat zjištěné souvislosti. Napsali, že během těhotenství komplikovaného diabetem velké množství mateřské glukózy volně prochází placentou, což může vést ke zvýšenému vylučování fetálního inzulinu, a tím vyvolávat hyperinzulinemii a hyperglykemii ve fetálním oběhu. Expozice hyperinzulinemii a hyperglykemii in utero může mít dlouhotrvající účinky na fetální vaskulární genovou expresi, což následně vede ke změnám v cévní funkci, a tím přispívá ke zvýšení rizika KVO.

Vycházejí i ze srovnání s jinými studiemi. Uvádějí přitom, že pokud se jedná o animální studie, byly již pozorovány abnormality vaskulární reaktivity a zvýšené riziko hypertenze a kardiovaskulární dysfunkce u potomků diabetických krys. Co se týče studií humánních, Yu a kol. upozorňují, že několik dřívějších prací již ukázalo, že diabetické nitroděložní prostředí by mohlo mít vliv na programování vaskulární dysfunkce plodu, což vede ke špatnému profilu KV rizika po narození. „Jedna studie uvádí, že riziko vrozených srdečních onemocnění bylo vyšší u potomků vystavených pregestačnímu diabetu nežu těch vystavených diabetu gestačnímu. Švédská studie zjistila, že pregestační a gestační diabetes byly spojeny s vrozenými srdečními defekty,“ upřesňují s odkazy na tyto studie.

V závěru shrnují, že výsledek jejich studie „je v souladu s dřívějšími studiemi, které našly zvýšené riziko pohlavních anomálií a vrozených srdečních chorob u dětí narozených matkám s diabetickými komplikacemi“ a že další studie provedené v jiných prostředích by případně přispěly k potvrzení dosavadních zjištění.