Server MedPage Today, který je zaměřený na zpravodajství z odborného zdravotnického prostředí, přinesl začátkem října mimo jiné informace z amerického kongresu věnovaného infekčním nemocem (IDWeek), který v té době (2.–6. října) probíhal ve Washingtonu. Z celé řady zajímavých sdělení vybíráme zprávu redaktorky MedPage Today Molly Walkerové z 3. října, která upozorňuje na závažnost problematiky výskytu spalniček ve Spojených státech amerických. Odkazuje se přitom na informace, které zazněly přímo v průběhu IDWeek. Některé postřehy mohou být zajímavé i pro českého čtenáře, neboť Česká republika už nepatří mezi státy, kde jsou spalničky považovány za vymýcené.

Ani Česká republika už není zemí bez spalniček

Na tomto místě je vhodné připomenout, že epidemie spalniček v posledních letech postihují i některé země Evropy a lokální epidemie se vyskytla už i v České republice. Dne 29. srpna 2019 také doslova obletěla česká média zpráva převzatá z České tiskové kanceláře (ČTK), že Světová zdravotnická organizace (WHO) zrušila České republice, Velké Británii, Řecku a Albánii status zemí, v nichž byly vymýceny spalničky.

„Organizace to ve čtvrtek uvedla ve své zprávě o spalničkách a zarděnkách v Evropě. Počet případů spalniček se meziročně zdvojnásobil, WHO vyzvala k posílení očkování,“ uvádí například český zpravodajský server iDNES.cz v perexu svého článku vycházejícího z tiskové zprávy ČTK a pokračuje: „Ve 48 evropských zemích bylo během prvního pololetí tohoto roku zaznamenáno 89 994 případů spalniček, což je více než dvojnásobek ve srovnání se stejným obdobím loni, kdy bylo potvrzeno 44 175 výskytů. Během letošního prvního pololetí už bylo v Evropě zaznamenáno více případů spalniček než za celý loňský rok. Na základě loňských statistik WHO nově nepovažuje Českou republiku, Británii, Řecko a Albánii za země, v nichž jsou spalničky považovány za vymýcené. Ve světě bylo od ledna potvrzeno více než 360 tisíc případů, což je podle WHO nejvíce od roku 2006 a téměř trojnásobek oproti stejnému období loňského roku. Nejpostiženějšími zeměmi jsou Kongo, Madagaskar a Ukrajina (což je informace pro Českou republiku důležitá – pozn. red.). V roce 2017 spalničky podle odhadů způsobily 109 tisíc úmrtí, většinou šlo o děti mladší pěti let.“ Článek dále pokračuje delší pasáží upozorňující na význam očkování a kolektivní imunity. (ČTK, iDNES.cz: Česko už nemá status země bez spalniček, počet případů se zdvojnásobil. Publ. on-line 29. srpna 2019, viz idnes.cz/zpravy/zahranicni/spalnicky-world-health-organisation)

IDWeek: zdravotníci musejí ochránit ostatní pacienty i sebe

 „Zásadní prioritou je včasná identifikace a izolace potenciálně infekčních pacientů a zdravotnická zařízení by měla vypracovat plány výběru podle naléhavosti, aby se zabránilo pacientům s potenciální expozicí spalničkám ve vstupu do zdravotnických zařízení a jejich setkání se širším okruhem lidí. Zdravotnická zařízení by měla také zajistit, aby všichni zaměstnanci byli imunní proti spalničkám, a to zjištěním imunitního statusu zdravotníků a v případě potřeby vakcinací,“ píše M. Walkerová a cituje členy panelu expertů: „Všechny nemocnice a zdravotnická zařízení by měly mít plán, připravit se na případy spalniček, protože pokud spalničky dosud tamní komunitu nezasáhly, bude to tu.“ IDWeek je společné výroční setkání Infectious Diseases Society of America (IDSA), Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), HIV Medical Association (HIVMA) a Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS).

Na dotaz, kolik lékařů v auditoriu vidělo případ spalniček, zvedla ruku údajně téměř polovina.

Jak vyvarovat další pacienty expozice spalničkám?

Poměrně velká pasáž článku Molly Walkerové je věnována vystoupení Dr. Lisy Maragakisové z Johns Hopkins University v Baltimoru, která hovořila o praktických aspektech přípravy zdravotnického zařízení na zvládnutí pacientů s podezřením na spalničky. Podrobně vyložila, že dvouhodinové období, po které spalničky mohou zůstat ve vzdušném prostoru, může způsobit katastrofu v čekárně na oddělení urgentního příjmu. „Pak prošla scénář, ve kterém pacient má horečku a vyrážku připomínající spalničky a jde k registračnímu pultu. I v případě, že tomuto jedinci je bezprostředně vydána maska a je eskortován do izolační místnosti, jedná se pro každého člověka v této místnosti (registrační – pozn. red.) o ,expozici‘spalničkám?“ píše M. Walkerová.

Odpovídá citací Dr. Maragakisové. „,Jestliže jakýkoli čas ve sdíleném vzdušném prostoru představuje expozici, je nutné předpokládat, že veškerý personál a pacienti v čekárně jsou nyní potenciálně exponováni, takže budete muset zavřít čekárnu na dvě hodiny, aby se zabránilo další expozici, a přesměrovat pacienty,‘řekla Maragakisová. ,Situaci komplikuje, pokud dorazí více pacientů s podezřením na spalničky.‘“

Jedním z možných řešení je podle Dr. Maragakisové identifikovat a izolovat pacienty s podezřením na spalničky předtím, než vstoupí do zdravotnického zařízení. Z toho důvodu její pracoviště umístilo na dveře i okna značení upozorňující na příznaky spalniček a poslalo jednoho zaměstnance přede dveře pro záchyt těchto pacientů v okamžiku, kdy dorazí.

Dr. Maragakisová podle sdělení M. Walkerové uvedla, že konzultovala s odborníky na veřejné zdraví téma sekundární expozice spalničkám a ti následně revidovali definici expozice pro tyto případy na „větší než nebo rovna 5 minutám ve společném vzdušném prostoru". Tím, že pacienti s podezřením na spalničky byli okamžitě identifikováni, zdravotnická zařízení nemusela zavřít čekárny.

Dr. Maragakisová citovala inovativní způsoby, jak minimalizovat expozici, používané při nedávném vypuknutí epidemie spalniček v New York City, při níž bylo infikováno více než 650 lidí. Zahrnovaly vyšetřování pacientů s podezřením na spalničky ve venkovním prostředí nebo v autech, používání samostatných vchodů a východů, hodnocení stavu pacientů po hodinách, a dokonce i provádění domácích návštěv.

Dr. Maragakisová rovněž vyzvala k většímu konsenzu v otázce vymezení, co představuje „expozice“ spalničkám.

Systém ochrany zdravotníků je jednoduchý: kde nejsou protilátky, přeočkování

Důležité téma bezesporu představuje ochrana zdravotníků. S příspěvkem na toto téma vystoupila Dr. Hilary M. Babcocková, MPH, z Washington University School of Medicine v St. Louis. Gró řešení problému zní jednoduše: zajistit, aby všichni zaměstnanci zdravotnického zařízení byli imunní proti spalničkám. „Pro BJC Healthcare v St. Louis to znamenalo, že všichni zdravotničtí pracovníci potřebovali dvě dávky vakcíny proti spalničkám nebo pozitivní titr IgG nebo laboratorní potvrzení infekce,“ informuje M. Walkerová a pokračuje: „V systému zdravotní péče s více než 30 000 zaměstnanců se samozřejmě jedná o obtížný proces. Na 3500 zaměstnanců mělo status ,neznámý/neimunní‘.“ Pro ty zaměstnance, kteří neměli dokumentaci o očkování, představovaly první krok titry protilátek. Pokud tyto testy byly negativní, pak byli očkováni proti spalničkám.

Dr. Babcocková vysvětlila, že „náklady na kontrolu titrů protilátek byly nižší než náklady na vakcínu, a my jsme doufali, že to stačí na to, aby byli imunní“. „Také jsme toho využili jako příležitosti ke kontrole titrů protilátek proti příušnicím a planým neštovicím,“ poznamenala.

V rámci svého vystoupení uvedla některé „často kladené otázky“, které dostávala z řad svého personálu. Někteří pracovníci se například obávali, že pokud budou očkováni vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR), mohli by ohrozit své pacienty nebo členy rodiny s oslabeným imunitním systémem. „Ve zdravotnictví nebyl zdokumentován žádný přenos viru obsaženého v MMR vakcíně,“ ujistila Dr. Babcocková. Dodala, že pracovníci, u nichž se po vakcíně objeví vyrážka nebo zvýšená teplota, nejsou infekční a nepotřebují omezení práce.

„Je pozoruhodné, že ani zaměstnanci narození před rokem 1957 (kdy byla expozice spalničkám téměř univerzální) nejsou považovány za imunní a podle doporučení CDC stále potřebují dvě dávky MMR vakcíny,“ napsala M. Walkerová.

Pokud jsou spalničkám vystaveni zaměstnanci s předpokládanou evidencí odolnosti, podle Dr. Babcockové není nutná postexpoziční profylaxe ani pracovní omezení, měli by ale sledovat známky a příznaky spalniček až do 21 dní od expozice.

Letos se podle údajů CDC v USA vyskytlo prozatím 1243 případů, a to celkem v 31 státech.

 

Zdroj : 

„2019 Measles Outbreak“ IDWeek 2019; Symposium 5, October 2, 2019.

Walker M.: What to expect when you're expecting measles cases. MedPage Today, October 03, 2019.

ČTK, iDNES.cz: Česko už nemá status země bez spalniček, počet případů se zdvojnásobil. Publ.