Psoriáza je systémové zánětlivé onemocnění, které je spojeno s rozmanitými klinickými manifestacemi. Dopad na kvalitu života pacientů je větší než rozsah lézí a závisí na jejich typu a lokalizaci, tíži symptomů a individuálních potřebách pacienta. Průzkumy zjišťují, že mnoho pacientů není s možnostmi současné léčby spokojeno. Odborníci se shodují, že léčba by měla být více zaměřená na individualitu pacienta, jeho konkrétní obtíže a komorbidity spojené s onemocněním. Mezi nejčastější komorbidity psoriázy patří artritida (6‒42 %), zánětlivé postižení střeva a kardiometabolická onemocnění.

V rámci sympozia Celgene na 26. kongresu European Academy of Dermatology and Venerology (EADV) v Ženevě se tématu moderní léčby psoriázy věnovali hned tři odborníci z oboru dermatologie zabývající se problematikou psoriázy a její léčby. Profesor Matthias Augustin z University Medical Center Hamburg-Eppendorf v Hamburku, Německo, profesor Hervé Bachelez ze Saint-Louis University Hospital v Paříži, Francie, a profesor Kave Shams z Leeds Teaching Hospitals NHS Trust v Leedsu, Velká Británie.

 

Léčíme všechny aspekty nemoci?

Jak říká prof. Bachelez, je potřeba převést naše poznatky o průběhu zánětu při psoriáze z molekulární úrovně do klinické praxe ve smyslu použití léčiv blokujících cesty syntézy jednotlivých prozánětlivých cytokinů podílejících se na průběhu zánětlivého procesu. Dlouhou dobu se ví o úloze některých cytokinů v procesu onemocnění (např. TNF alfa, nově IL-17), ale jsou také cytokiny, jejichž úloha v rozvoji komorbidit není jasná, jako např. IL-12 nebo STAT-3. Jedním z poznatků poslední doby je úloha fosfodiesterázy typu 4 (PDE4) v procesu tvorby cytokinů. PDE4 je enzym degradující cyklický adenosinmonofosfát (cAMP) na AMP, a tím spouštějící kaskádu, na jejímž konci jsou prozánětlivé cytokiny. Zde se naskýtá právě taková možnost terapeutické intervence, o jaké prof. Bachelez hovořil. U léčiv obecně je žádoucím jevem rychlá a dobrá odpověď organismu na lék s dlouhotrvajícím efektem, minimální nežádoucí účinky a dobrá compliance pacienta. Dále je důležitým faktorem odpověď na komorbidity vyskytující se u daného onemocnění. Vzhledem k závažnosti komorbidit u psoriatických pacientů je aktivní terapeutický přístup žádoucím trendem v jejich léčbě, a jak již bylo řečeno, léky využívané v terapii tohoto onemocnění by měly efektivně ovlivňovat i tyto komplikace.

U psoriázy patří mezi léky první volby cytostatika jako methotrexát či cyklosporin, další možností jsou PUVA, léky biologické a poté léky na cestě někde mezi nimi, účinkující na molekulární úrovni, jako například apremilast, inhibitor PDE4.

Apremilast (Otezla) byl v roce 2014 schválen americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration; FDA) a v roce 2015 Evropskou lékovou agenturou (European Medicine Agency; EMA) k léčbě dospělých pacientů s aktivní psoriatickou artritidou a středně těžkou a těžkou psoriázou. Podle zatím proběhlých studií má apremilast pozitivní účinek také na komorbidity spojené s psoriázou. PDE4 inhibitory snižují inzulinovou rezistenci, a tím metabolické funkce organismu. Jak uvedl prof. Bachelez, dosud proběhlé studie sice nevykazují statistickou významnost oproti placebu při měření hladin glykovaného hemoglobinu, výsledky však napovídají, že se terapie ubírá správným směrem. Tomu také odpovídají prezentované kazuistiky profesora Shamse, ve kterých pacienti na apremilastu měli spíše tendenci k redukci váhy než k přibývání (častý nežádoucí efekt terapie psoriázy).

Kazuistika


Žena, 48 let, trpící středně těžkou formou psoriázy, hlavní stížností je svědění.

Na terapii methotrexátem, acitretinem, PASI 12,8, DLQI 18 – neuspokojivé výsledky.

Převedena na terapii apremilastem, projevy lehké nevolnosti, průjmu.

Zlepšení svědění již po dvou týdnech terapie, pacientka po 6 měsících terapie více spokojená s efektem na svědění než se zlepšením PASI na 3.

V souhrnu bylo řečeno, že apremilast je vhodný a užitečný lék jak v monoterapii, tak kombinaci, je efektivní a má uspokojivý bezpečnostní profil. Kombinace s biologickou léčbou však zatím není schválena. Má vysokou účinnost u psoriázy kštice, dlaní, nehtů či plosek nohou, efektivní je u svědění a postižení kloubů při psoriatické artritidě. Splňuje většinu požadavků na léčivo pro terapii psoriázy a začíná zaujímat svou pozici na trhu, mezi pacienty i mezi lékaři. Jako nežádoucí účinky byly zmíněny symptomy: nauzea, průjmy a GIT dyskomfort. Průjmy byly asi nejčastějším nežádoucím účinkem, není ale potřeba při nich nijak terapeuticky zasahovat. Důležité je na to pacienta upozornit, bývají spíše mírného charakteru a během pokračování léčby odezní. Nežádoucím účinkem, který byl ve studiích zjištěn a mohl by být problémem, je vznik deprese. Avšak ve skupině pacientů prof. Shamse se vůbec neobjevila, soudí se tedy, že bude potřeba většího souboru dat, aby se ověřilo, zda je deprese a změny nálad opravdu problémem tohoto léčiva, či nikoli. Podle prezentovaných výsledků tomu ale zatím nic nenapovídá.

Apremilast jako volba v terapii psoriázy se zdá být slibným přínosem do budoucna, to však ukáže až jeho širší užívání a data, která budou sesbírána.

 

Nasloucháme svým pacientům?

Touto jednoduchou otázkou prof. Augustina není ani tak myšleno skutečné poslouchání pacienta, jako spíše porozumění podstatě jeho největších obtíží. Tato schopnost je v terapii klíčová stejně jako cokoli dalšího a je samozřejmé, že je velice individuální. Na základě dotazu se všichni tři výše zmínění odborníci shodují, že asi nejvíce obtěžujícími jsou pro pacienty s psoriázou svědění, léze na viditelných místech, jako je oblast hlavy, léze v oblasti rukou a plosek nohou. V pokračování své přednášky se prof. Augustin zaměřil na získávání dat. Kde je získávat, jaká data by pro nás měla být relevantní a zda je vlastně má cenu sbírat, to bylo téma, o kterém se hovořilo dlouhou dobu. Během tohoto se také dostalo na otázku, zda si publikum myslí, že je potřeba více skórovacích systémů než pouze Psoriasis Area and Severity Index ‒ PASI (konkrétně Dermatology Life Quality Index ‒ DLQI). V tomto bylo auditorium přesvědčivé s 85,4 % pro ANO. Je to také logické, zatímco PASI hodnotí objektivně, na základě vyšetření provedených lékařem, je DLQI zaměřeno na subjektivní pohled a hodnocení kvality života pacientem. Zda je DLQI dostatečné v rutinní péči? K tomuto dotazu nebyly výsledky již tak jednoznačné (58 % pro NE). Je důležité mít nástroj jak pro hodnocení objektivního (lékař), tak subjektivního (pacient) efektu léčby. Například na efekt apremilastu jsou nyní data sbírána ze třech klíčových oblastí, a to jak z klinické praxe, dat z registrů (pro Německo např. PSOBEST), tak z neintervenčních studií (DLQI). Shrnutím vystoupení prof. Augustina bylo, že cíle terapie by měly být stanoveny ve spolupráci s pacientem tak, aby se cítil zapojený do rozhodování o terapii, a tím byl i více zodpovědný za průběh a výsledky léčby.

 

Plnění cílů pacienta, ale i lékaře

Ve třetí části se prof. Shams zaměřil na výběr optimálního léku a následně představil několik kazuistik. Jako důležité faktory pro výběr terapie uvedl tři základní oblasti – charakter onemocnění a pacienta, terapeutické vlastnosti léčiva a náklady na léčbu pro zdravotnictví i pacienta. Do první oblasti bychom zařadili tíži onemocnění a lokalizaci lézí, komorbidity a jako poslední očekávání pacienta. Co se týče terapeutických vlastností léčiv, zajímá nás kontrolovatelnost, účinek vzhledem k očekávání pacienta, nízké nežádoucí účinky a dlouhodobá bezpečnost. K poslednímu zmíněnému bylo uvedeno, že pacienti jsou častěji ochotni pod tíží symptomů přistoupit k léčbě, která nemusí být vždy bezpečná (léčivo, dávka atd.), zatímco lékaři mají tendenci být v tomto zdrženliví. Důležitý může být také způsob podání léčiva, který je u apremilastu perorální, stejně jako například u methotrexátu, existují však i léčiva s injekční aplikací. U některých pacientů je také výhodné při nedostatečném efektu jedné terapie buď terapii změnit, nebo ji doplnit jiným léčivem (například k methotrexátu přidat apremilast, biologickou léčbu apod.). Prof. Shams dále uvedl, že v centru, kde pracuje, mají cca stovku pacientů na apremilastu. Pouze zhruba 12 % z nich je současně na terapii biologickou léčbou. V terapii psoriázy jsou první volbou, jak již bylo řečeno, methotrexát, cyklosporin či PUVA, pokud nedosahujeme terapeutického efektu podle představ, je vhodné použít právě apremilast nebo biologickou léčbu. Jak prof. Shams uvedl, setkal se již s případy, kdy byl apremilast nasazen jako první volba s ohledem na komorbidity pacienta.