V dubnu se v Dříteči u Pardubic uskutečnil již osmý ročník odborné konference, jejímž cílem je mapovat aktuální kontroverze a nejasnosti v onkologii, diskutovat o nich a přinášet návrhy pro klinickou praxi nebo budoucí odborná doporučení. Pořadatelem této výjimečné akce je Komplexní onkologické centrum Pardubického kraje Multiscan, s.r.o., řečníci se však sjeli z onkologických pracovišť po celé republice. Témata byla rozdělena do pěti bloků a celkem zaznělo 19 příspěvků. Zdá se tedy, že o kontroverze rozhodně není v onkologii nouze – u tak dynamicky se rozvíjejícího oboru ani není divu.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., Masarykův onkologický ústav, Brno, se snažil odpovědět na otázku, jak dispenzarizovat pacienty s časným, ale i pokročilým nádorem, kde léčbou bylo dosaženo kompletní remise (sdělení se netýkalo pacientů s geneticky podmíněnými malignitami). Klíčové je podle MUDr. Tomáška stanovit schéma kontrol tak, aby z nich pacient profitoval, ale zároveň ho neúměrně tělesně a psychicky nezatěžovaly. Cílem sledování je zachytit návrat onemocnění včas, aby bylo řešitelné nebo aby se pacient dostal zpět do kompletní remise. Současně jde o dlouhodobé sledování nežádoucích účinků léčby (např. neuropatie po použití některých cytostatik, pozdních poradiačních změn atd.). „Sledováním by se měl včas zachytit duplicitní nádor na již léčeném orgánu, je však otázka, zda v rámci tohoto sledování vyhledávat u pacientů bez genetické zátěže také jiné malignity, které s původním onemocněním vůbec nesouvisejí,“ konstatoval MUDr. Tomášek. Doplnil, že součástí dispenzarizace by mělo být také sledování socioekonomických a psychologických důsledků onemocnění, které jsou u každého individuální a vyžadují rozdílné intervence, a doporučení týkající se životního stylu včetně dietních opatření. „Pacienti s námi třeba často řeší nárok na lázeňské pobyty. Podle mne je vhodnější je nahradit fyzioterapií v místě bydliště, a to u pacientů, kteří ji skutečně potřebují, jako například osoby po léčbě sarkomu, ablaci prsu či větších chirurgických zákrocích,“ myslí si MUDr. Tomášek.

 Pacientům po léčbě KRK hrozí recidiva nejvíce mezi prvním až třetím rokem

 Při sledování pacientů v běžné klinické praxi je klíčové vycházet z přirozeného průběhu konkrétního onkologického onemocnění. Např. u časného kolorektálního karcinomu (KRK) dochází k relapsům u cca třetiny pacientů, ale i tito mají při kompletní terapii s resekcí stále šance na dlouhodobou kompletní remisi. Recidiva během prvních šesti měsíců po kurativní resekci KRK je vzácná, riziko recidivy se však exponenciálně zvyšuje během prvního až třetího roku – v tomto období je tedy třeba věnovat pacientům náležitou péči. Riziko se následně snižuje od čtvrtého roku a po pěti letech jsou relapsy vzácné, nepřesahují 1,5 % a po osmi letech 0,5 %. Duplicitní KRK tvoří asi 3 % rekurence a riziko jeho vzniku je konstantní v čase ‒ 3 % každých šest let. „Proto je doporučeno v určitých intervalech absolvovat kolonoskopii prakticky doživotně. Co to ale znamená? Má takové vyšetření smysl i u osob ve velmi vysokém věku?“ ptá se MUDr. Tomášek.

Příkladem nádoru z opačného spektra je neuroendokrinní tumor (NET) apendixu. Pokud je zachycen ve stadiu T1 a do velikosti 1 cm, riziko relapsu se limitně blíží nule. Není proto doporučeno žádné sledování (dle ENETS, ESMO či Modré knihy 2018). Jak upozornil MUDr. Tomášek, toto doporučení je ovšem v rozporu s vyhláškou o dispenzární péči onkologicky nemocných č. 39/2012 Sb. Vyhláška uvádí, že prohlídky provádějí poskytovatelé zdravotních služeb v takovém časovém rozmezí, jaké vyžaduje zdravotní stav pacienta, nejméně však jedenkrát ročně. Příloha pak specifikuje, koho dispenzarizovat: přednádorové stavy a stavy po ukončení léčby onkologických onemocnění. „Je to bez další specifikace, takže i NET apendixu se do potřeby pravidelného sledování vejde,“ krčí rameny MUDr. Tomášek.

Jak dlouho tedy sledovat odléčené pacienty? Doživotně se zdá být jako velmi přísné kritérium, a podle MUDr. Tomáška tedy záleží na individuálním, více či méně odvážném rozhodnutí konkrétního onkologa. Na pomoc se snaží přijít Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP z roku 2018, která stanovuje minimum pro sledování u velkých diagnóz vycházející z doporučení a stále probíhajících diskusí odborných společností. Cílem dispenzarizace je podle Modré knihy včasný záchyt relapsu s cílem prodloužení přežití. Doporučuje se volit méně intenzivní sledování u osob starších 75 let a při závažnějších komorbiditách, které vylučují intenzivní léčbu relapsu. V klinickém vyšetření se doporučuje zaměřit na možné symptomy relapsu a nežádoucí účinky proběhlé léčby. Modrá kniha uvádí načasování definovaných vyšetření u velkých diagnóz v různých stadiích, např. u KRK v 1. klinickém stadiu (T1, T2, N0) má být provedena kolonoskopie v prvním roce, ve třetím roce a pak každých pět let, a pokud je zachycen rizikový adenom, vyšetření je třeba opakovat po roce.

Cílem dispenzarizace v onkologické ambulanci není nahrazovat či dublovat preventivní vyšetření u praktického lékaře, diagnostikovat neonkologická onemocnění ani provádět screening jiných onemocnění u asymptomatických pacientů (tj. rutinně používat UZ, RTG, laboratorní vyšetření u pacientů, kteří jsou např. 15 let v kompletní remisi apod.). „Je však třeba pamatovat na to, že pacient dispenzarizovaný na onkologii může mimoděk vypadnout z prevence u praktického lékaře, což jistě není žádoucí,“ upozornil MUDr. Tomášek a závěrem shrnul, že sledování onkologických pacientů by mělo vycházet z medicíny založené na důkazech (EBM), což aktuální vyhláška o dispenzární péči nerespektuje. Zopakoval, že probíhá postupné zařazení schématu sledování dle EBM do Modré knihy. „O plánu dispenzarizace konkrétního pacienta rozhoduje ošetřující onkolog. Pacient by měl ideálně dostat seznam vyšetření na příštích pět let, aby věděl, co ho čeká. Provedená vyšetření by měla být na seznamu označena, neboť někdy se vyšetření dělají častěji, než je reálně třeba.“