Může patolog pomoci lépe identifikovat pacienty profitující z imunoterapie? Odpověď zní: ano. Proč, jak a co mu v tom může pomáhat, nebo naopak překážet, o tom ve své přednášce v rámci konference Kontroverze v onkologii hovořil prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie FN Hradec Králové. Imunoterapii označil za jedno z nejkontroverznějších témat z hlediska selekce nemocných a predikce jejich odpovědi na léčbu.

 Detekce exprese PD-L1 záleží na použité testovací látce

Ví se, že vyšší pravděpodobnost benefitu z imunoterapie mají nemocní s vyšší expresí PD-L1 (viz např. studie KEYNOTE-001 s pembrolizumabem). Potíž je, že nádorová exprese PD-L1 je marker dynamický, měnící se v čase, a zároveň heterogenní, to znamená, že v různých částech nádoru vypadá různě. Patologové tudíž řeší otázku, kde by měla být stanovena hranice „cut-off“ pro pozitivitu. „Víme, že čím vyšší je exprese PD-L1, tím vyšší je odpověď na imunoterapii, ale neznamená to, že u nemocného, který má nízkou expresi, je vyloučeno, že by mohl z léčby profitovat,“ upozornil prof. Ryška.

Patologové narážejí na několik zásadních problémů. V jednotlivých studiích léčby některou z protilátek antiPD-L1 nebo antiPD-1 (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, avelumab) byly pro selekci vhodných nemocných použity odlišné kity, jimiž se stanovovala exprese PD-L1, a rovněž byla rozdílně hodnocena pozitivita. Publikované práce ukazují, že tři z pěti použitých testovacích protilátek poskytují obdobný výsledek a zbývající dvě se od nich velmi významně liší. „Neznamená to, že ty dvě protilátky jsou horší nebo lepší, ale že pacienti, kteří jsou jimi vyselektovaní, jsou jiní než pacienti vyselektovaní zbývajícími třemi protilátkami,“ uvedl prof. Ryška. Zdůraznil přitom, že byla potvrzena konkordance mezi dvěma v tuto chvíli nejzásadnějšími testovacími protilátkami – 22C3, která byla použita při selekci nemocných pro léčbu pembrolizumabem, a 28-8, použité při selekci nemocných pro léčbu nivolumabem (důležitost je dána skutečností, že pembrolizumab a nivolumab se již používají v klinické praxi). „Výsledky jsou prakticky identické,“ potvrdil prof. Ryška. „Znamená to, že pokud budeme používat jednu z těchto dvou protilátek, vyselektují nám přibližně stejné pacienty. Jiná protilátka by vybrala jiné pacienty. Nelze tedy říci, že bychom protilátky mohli paušálně zaměňovat, ale můžeme říci – a to je pro nás dobrá zpráva –, že přinejmenším vyšetření pomocí dvou nejčastěji používaných kitů je v podstatě zaměnitelné.“

 

Patologové umějí nahradit nákladné testy

Dalším problémem je, že se liší výsledky vyšetření vzorků v jednotlivých laboratořích. „Na to má vliv celá řada faktorů, jednak tzv. preanalytická fáze, analytická fáze, tedy ,barvení‘, i postanalytická fáze, tedy interpretace patologem,“ vysvětlil prof. Ryška. Snaha patologů, aby všechny laboratoře poskytovaly stejný výsledek, a to „rozumný, dostatečně uspokojivý a spolehlivý a hlavně uniformovaný“, podle jeho slov naráží na ekonomickou náročnost standardizovaného kitu. „Pro vaši informaci, pojišťovna nám platí za jedno imunohistochemické vyšetření zhruba 200 korun. Vyšetření kitem, který je standardizovaný od výrobce, stojí 4000 korun za jeden test. Je tedy naprosto iluzorní myslet si, že začneme všechny pacienty vyšetřovat standardizovaným kitem, protože na to prostě v této republice nemáme,“ konstatoval prof. Ryška.

„Ukázalo se, že mutační nálož a exprese PD-L1 jsou dva naprosto nezávislé markery a že jejich kombinací bychom dokázali ještě lépe predikovat nemocné, kteří odpovědí, respektive neodpovědí na imunoterapii.“
Box image

prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. 

Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové

Patologové si nicméně dokážou poradit. Jak ukazují i mezinárodní studie, existují vyšetření stejně spolehlivá jako vyšetření standardizovaným kitem, pro laboratoř ale znamenají daleko větší množství práce (kontrolu kvality, standardizaci, edukaci apod.). „Pokud se zavede nějaký normovaný postup, můžeme se přiblížit, nebo dokonce zcela vyrovnat výsledkům, které poskytují standardizované kity,“ ujistil prof. Ryška. Dodal však, že k tomu je samozřejmě zapotřebí celá řada vzorků – od zcela negativních až po silně pozitivní – a také je třeba zjistit, zda výsledky vyšetření odpovídají výsledkům vyšetření provedeného standardizovaným kitem. Studie na toto téma už v České republice proběhla, účastnily se jí všechny referenční laboratoře a ukázalo se, že výsledky vyšetření při použití již zmíněných testovacích protilátek 22C3 a 28-8 jsou všude v podstatě identické.

 

Překonávání „vrtošivosti“ markeru PD-L1

Bohužel ani tak není identifikace pacientů, kteří budou mít prospěch z imunoterapie, a těch, kteří z ní profitovat nebudou, vždy jednoduchá. Důvodů je celá řada, nejdůležitější podle prof. Ryšky spočívá v tom, že PD-L1 – na rozdíl od HER2 u Ca prsu nebo od mutací EGFR či přestavby genu ALK u Ca plic nebo K-RAS a N-RAS u kolorektálního karcinomu – není 100% prediktivní marker, který by černobíle rozdělil populaci, ale stanoví určitou pravděpodobnost, že daný nemocný bude z léčby profitovat. „Čím vyšší expresi PD-L1 si stanovíme jako průkaz, tím vyšší bude pravděpodobnost odpovědi na léčbu, ale tím menší část pacientů se k té léčbě dostane,“ upozornil prof. Ryška. „Jde tedy o to, kde bude stanovena hranice zajišťující ekonomickou smysluplnost a smysluplnost vyšetření pro pacienty, abychom je o léčbu vlastně neochudili.“ Připomněl, že v tomto ohledu hraje značnou roli heterogenita nádoru, ovšem nejen ta. Ne vždy například koreluje exprese PD-L1 v primárním nádoru a v metastáze.

 

Predikci zdokonaluje kombinace exprese PD-L1 a imunitní signatury

Ke škodě je také snaha redukovat komplexní interakci mezi imunitním systémem a nádorovou populací na expresi PD-L1 jako jedinou informaci. Prof. Ryška upozornil, že markerů, které by mohly pomoci, existuje celá řada. „Bohužel však dosud nejsou prospektivně otestovány, a my tudíž nedokážeme říct, zda bychom některé z nich měli rovněž používat,“ vysvětlil. Jako jednu z takových velkých neznámých jmenoval tzv. nádorový fenotyp. „Nádorový fenotyp do značné míry koreluje s mutační náloží nádoru – čím má v sobě nádor více mutací, tím silnější je protinádorová imunitní odpověď. To souvisí mimo jiné s funkčností reparačních mechanismů při opravách DNA, na kterých se podílejí mimo jiné mismatch repair proteiny, jež zodpovídají za následnou mikrosatelitovou instabilitu,“ objasnil prof. Ryška. „Pacienti s kolorektálním karcinomem nebo i jinými nádory, kteří mají mismatch repair instabilitu, a těch je 10 nebo 15 %, mají dramaticky vyšší počet mutací. Když se těmto nemocným podá imunoterapie, bez ohledu na stav exprese PD-L1 vesměs z této imunoterapie profitují. V podstatě zde máme něco, čemu se říká nádorová mutační nálož, a ta by nám také mohla predikovat odpověď na imunoterapii,“ doplnil. Jako zajímavost uvedl, že naprosto odlišnou nádorovou mutační nálož mají různé typy melanomu - vysoká je v melanomu, který vzniká v chronicky solárně poškozené kůži, a naopak velmi nízká ve slizničních melanomech. „Zatím si přitom nejsem vědom nějakého většího množství prací, které by se u maligního melanomu zabývaly tím, jestli se efekt imunoterapie liší podle mutační nálože,“ poznamenal prof. Ryška. U nemalobuněčného karcinomu plic pak má mutační nálož zhruba stejnou predikční hodnotu odpovědi na imunoterapii jako exprese PD-L1.

Nabízí se otázka, zda mutační nálož a exprese PD-L1 spolu jako markery korelují. „Ukázalo se, že se jedná o dva naprosto nezávislé markery a že jejich kombinací bychom dokázali ještě lépe predikovat nemocné, kteří odpovědí, respektive neodpovědí na imunoterapii,“ řekl k tomu prof. Ryška. Ví se už, že pacienti s vysokou mutační náloží a současně vysokou expresí PD-L1 mají zdaleka nejlepší prognózu z hlediska profitu z imunoterapie.

Využití mutační nálože je nicméně limitováno – záleží na tom, jestli mutace vzniká na začátku kancerogeneze, nebo později a jestli vzniklá mutace vede k záměně aminokyselin, neboť tou se změní struktura proteinu, a z něj se tak stane protein s novou antigenní vlastností, tzv. neoantigen. „Ani samotná mutační nálož nemusí znamenat, že najdeme stejné množství neoantigenu,“ objasnil prof. Ryška.

Podle jeho slov se tak nabízí ještě jedna možnost. „Nekoukat tolik na to, jak vlastně nádor vypadá, ale na to, jak na něj organismus reaguje,“ upřesnil. „To znamená, jestli nádor dokázal indukovat protinádorovou imunitní odpověď, zapnout imunitní systém, a jestli ho dráždí.“ Dodal, že k tomu se dají použít tzv. imunitní signatury, kdy se sleduje exprese některých genů, jež souvisejí se zánětem, a ukazuje se, že imunitní signatura dokáže velmi dobře predikovat, jestli u pacientů existuje, nebo neexistuje pravděpodobnost odpovědi na imunoterapii. Kombinace vysoké exprese PD-L1 a vysoké exprese interferon gamma signatury, tedy zmíněné zánětlivé signatury, pak identifikuje nemocné, kteří mají nejlepší odpověď na imunoterapii.

„Naším úkolem v nejbližší době tedy bude pomocí prediktivních testů rozdělit nemocné do tří skupin – s cíleně ovlivnitelnou mutací, ti jsou vhodní pro cílenou molekulární léčbu, s vysoce antigenními nádory nebo s vysokou expresí PD-L1, to jsou nejlepší kandidáti imunoterapie, a třetí skupinu tvoří zbývající pacienti, pro něž dosud není lepší léčba než standardní systémová terapie,“ uzavřel prof. Ryška.