Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastějším dětským revmatickým onemocněním, jež za-hrnuje všechny formy nevysvětlené chronické artritidy s počátkem do 16. narozenin a trvající minimálně šest týdnů. Má prevalenci přibližně jedno nemocné dítě na 1000 jedinců do 18 let věku a předpokládá se, že v Česku existuje kolem 2000 dětských pacientů s JIA. Zhruba 43 % si onemocnění přenáší do dospělého věku a potýká se s četnými závažnými komplikacemi. „Dia-gnóza JIA stojí na vyloučení všech ostatních příčin chronických kloubních potíží v dětském vě-ku. Přitom známe celou řadu příčin, jež mohou dětskou artritidu imitovat. Diagnostika je proto složitá,“ konstatovala prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc., z Revmatologického centra 1. LF UK a VFN v Praze na sympoziu společnosti MSD konaném u příležitosti letošních Třeboňských rev-matologických dnů. Žádný laboratorní parametr není podle jejích slov diagnostický, stejně jako přítomnost antinukleárních protilátek (ANA) či revmatoidních faktorů (RF). Častá je i absence zánětlivé aktivity a průběh i příznaky nemoci jsou v dětském věku variabilní a odlišné od one-mocnění dospělých. JIA je diagnóza per exclusionem, která je definována přítomností objektiv-ních známek chronické synovitidy minimálně v jednom kloubu po dobu nejméně šest týdnů. V posledních čtyřech letech byla v projektu SHARE (Single Hub and Access Point for Paediatric Rheumatology in Europe) připravována zcela nová doporučení vytvořená jako konsenzus Ev-ropské společnosti dětské revmatologie. „Výstupem je 51 obecných prohlášení o péči v dětské revmatologii, 10 doporučení pro diagnostiku JIA, 31 pro terapii JIA a 17 specifických doporuče-ní pro péči u JIA,“ doplnila prof. Doležalová.

Obecná a specifická doporučení
O děti s revmatickými chorobami by měl pečovat dětský revmatolog a členové multidisciplinár-ního týmu, mezi něž by měla patřit také revmatologická sestra, fyzioterapeut či ergoterapeut, ide-álně také psycholog a sociální pracovník. „Terapie JIA je založena na informaci, edukaci a tak-zvaném share decision principu. Ten pacienta mnohem více zapojuje do terapeutické rozvahy a do budoucna to bude velké téma,“ upozornila prof. Doležalová. Velmi silně je zdůrazňována tzv. shared care, sdílená péče na různých úrovních, od pediatra až po specializované centrum. Dle doporučení SHARE by zároveň organizátoři zdravotní péče, pojišťovny i zdravotnická zařízení měli zajistit systém financování umožňující tuto specializovanou pediatricko-revmatologickou péči včetně sdílené péče. V českých podmínkách je to ale asi otázka vzdálenější budoucnosti. „Doporučení říkají, že děti s nově diagnostikovanou artritidou mají být vyšetřeny na specializo-vaném pracovišti do čtyř týdnů od doporučení. Kontrolu by nově diagnostikovaní pacienti, stejně jako pacienti začínající novou léčbu, měli mít jednou za dva až tři měsíce od zahájení léčby pro plné zhodnocení compliance, nežádoucích účinků i progrese nemoci,“ informovala prof. Doleža-lová. Velmi silný důraz je kladen na používání standardizovaných nástrojů k hodnocení aktivity nemoci, poškození, disability, kvality života a bolesti. Odpověď na léčbu má být vyhodnocována v intervalech 3–6 měsíců, a to opět pomocí standardizovaných nástrojů, jako je JADAS. Doporu-čení pro diagnostiku JIA zmiňují využití biomarkerů, které ovšem zatím příliš nepomáhají k diagnostice. Mají být preferovány validované klinické skórovací systémy, a to prospektivně a dlouhodobě u všech pacientů. „Ultrazvuk pomáhá v hodnocení entezitidy a entezopatie, ale u dětí nacházíme velkou variabilitu normálních nálezů. Zobrazení ultrazvukem či magnetickou rezo-nancí přispívá také k potvrzení přítomnosti synovitidy, ale je důležité používat intravenózní kon-trastní látku,“ sdělila prof. Doležalová. Standardní magnetickou rezonanci však podle ní nelze považovat za rutinní nástroj pro detekci časných kostních erozí v dětském věku a ultrazvuk zatím kvůli variabilitě onemocnění nedokáže pomoci v terapeutickém rozhodování u pacientů s klinicky inaktivním onemocněním.

Léčba k cíli a biologická terapie
I v dětské revmatologii se stále více prosazuje princip „treat to target“, tj. léčba k cíli. U JIA je hlavním cílem remise, zcela inaktivní onemocnění s absencí kloubních projevů, normálními labo-ratorními nálezy i hodnocením lékaře. Sekundárním cílem je zabránit toxicitě léků, hlavně v případě kortikoterapie, a optimalizovat užití biologik. „Z doporučení pro léčbu JIA je zřejmé, že současná léčba je postavena na takzvaném step-up principu, kdy léčbu začínáme intraartiku-lárními kortikoidy, methotrexátem a postupně podle klinické odpovědi přidáváme biologika, případně měníme chorobu modifikující léky. Budoucí studie by měly prověřit další postupy, jako jsou cílená léčebná schémata nebo step-down princip,“ upozornila prof. Doležalová. Z dalších doporučení poukázala na to, že před jinými kortikosteroidy je upřednostňováno využití triamci-nolon hexacetonidu pro intraartikulární podání. Pro JIA s polyartikulárním průběhem či při vy-soce aktivním onemocnění je jako chorobu modifikující lék (DMARD) první volby doporučován methotrexát (MTX). Zásadním faktorem pro predikci terapeutické odpovědi na MTX je interval od stanovení diagnózy do zahájení léčby, proto je velmi důležitý včasný začátek. U polyartiku-lárně probíhající artritidy jsou účinné inhibitory TNF-alfa, ale pro perzistující artritidu zatím na tuto terapii není úhrada. Jak ale upozornila prof. Doležalová, podle nových doporučení se u oli-goartikulární JIA jeví inhibitory TNF-alfa jako účinné a jejich použití je odůvodněné v případě selhání léčby intraartikulárními kortikosteroidy a MTX. „Proto doufáme, že na základě evrop-ských doporučení se nám podaří tuto možnost dostat do oficiální praxe,“ konstatovala. Kombina-ce inhibitorů TNF-alfa s MTX zvyšuje pravděpodobnost docílení významné terapeutické odpo-vědi alespoň podle kritérií ACR Pediatric 70. Také převedení na jiný inhibitor TNF-alfa může být efektivní a pro pacienty se jeví jako bezpečné. Další možností léčby jsou hrazené léky tocilizu-mab a abatacept. V případě systémové JIA (sJIA) může v diagnostice pomoci kalprotektin, pro-teiny S100A8/A9 nebo S100A12, které úzce korelují s terapeutickou odpovědí a aktivitou one-mocnění a mohou pomoci identifikovat pacienty s rizikem relapsu během období inaktivního onemocnění. V terapii mohou být krátkodobě účinné vysoké dávky systémových kortikosteroi-dů, mají však riziko nežádoucích účinků. Standardní syntetické DMARD u sJIA nemají efekt a doporučuje se využití blokátoru IL-1 nebo IL-6. „Je třeba dále řešit především pravidelný update doporučení, porovnání terapeutických schémat a vytvoření doporučení pro trvání léčby a její ukončení. Je to klíčové, protože zatím chybějí validovaná doporučení,“ naznačila další vývoj do budoucna prof. Doležalová.

Rozdíly mezi dětskou a dospělou formou
Spondyloartritidy (SpA) se obecně dělí na axiální a periferní, poté na jednotlivé jednotky, jako je psoriatická či reaktivní artritida, enteropatická artritida, nediferencovaná nebo juvenilní spondy-loartritida. Ovšem jak upozornil prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu v Praze, nepanuje úplný soulad v klasifikačních schématech pro JIA. ILAR klasifikace zahrnuje systémovou JIA, perzistující a rozšířenou oligoartritidu, polyartritidu RF+ a RF-, psoria-tickou artritidu, artritidu se vztahem k entezitidě (ERA) a nediferencovanou artritidu, která neza-padá do žádné kategorie, nebo naopak zapadá do více kategorií. Dle klasifikačních kritérií ASAS pro axiální SpA by měl mít pacient chronickou bolest v zádech nejméně tři měsíce a věk do 45 let. To jsou základní příznaky, které však nelze aplikovat u dětí. „Ukazuje se, že většina dětí nemá bolesti v zádech, nejdůležitější manifestací jsou jiné příznaky, jako například artritida a entezitida. Proto by bylo lepší, kdyby se pro diagnostiku juvenilních forem používaly ASAS kritéria pro periferní spondyloartritidy, kde jsou tedy hlavními kritérii artritida nebo entezitida či daktylitida a některé další příznaky, jako uveitida, psoriáza či Crohnova nemoc,“ konstatoval prof. Pavelka. Zobrazovací metody u juvenilní spondyloartritidy (JSpA) ukazují, že až u 80 % dětí s ERA se do jednoho roku vyvine sakroiliitida. Přesto je používání magnetické rezonance u dětí diskutabilní, a pokud je využita, tak by na zjištění projevů sakroiliitidy měla stačit jedna projekce. U JSpA jsou často asymetricky postiženy velké klouby jako kyčle, kolena a kotníky. Postižení kyčlí je častější než u jiných kloubů a je také rizikovým faktorem pro vývoj sakroiliitidy. Až třetina dětí s JSpA má tarzitidu. Pro SpA i JSpA je typická akutní přední uveitida: nejfrekventovanější je u pacientů s HLA B27+, kteří mají 50% riziko rekurence s možnými komplikacemi a negativní ANA. Pro JIA je zase typická chronická uveitida, často asymptomatická a ANA pozitivní. „Při porovnání publikací srovnávajících juvenilní SpA s dospělou formou choroby je zřejmé, že zánětlivé bolesti zad včetně bolestí bederní páteře jsou častější u dospělých, a to na začátku i během onemocnění. A je také evidentní, že axiální příznaky jsou všeobecně častější u dospělých než u dětí,“ sdělil prof. Pavelka. Opak platí u periferní artritidy, kde všechny charakteristiky (polyartritida, postiže-ní kolene, kotníku) jsou častější u juvenilních SpA na začátku i v průběhu nemoci. Entezitidy převládají u juvenilních forem, ovšem další příznaky, jako zánětlivá onemocnění střev, psoriáza nebo uveitida, jsou víceméně stejné u dětí i dospělých. Rozdíly v klinické manifestaci choroby u dětí a dospělých vyvolávají otázku, zda jde o dvě odlišné klinické jednotky, nebo o různé mani-festace téhož onemocnění modifikovaného věkem.

Projevy a léčba různých jednotek JIA
O biologické léčbě u dospělých pacientů s JIA promluvila MUDr. Kateřina Jarošová z Revmatologického ústavu v Praze. Téměř polovina dětských pacientů si nemoc přenáší do do-spělosti a trpí i závažnými komplikacemi v podobě uveitidy, amyloidózy, osteoporózy nebo poškození pohybového aparátu s nutností ortopedických výkonů. U každé formy JIA se v dospělém věku vyskytují do jisté míry odlišné komplikace. „U pacientů se systémovou formou JIA jsou časté celkové i lokální růstové změny, amyloidóza i oční poškození, osteoporóza a jsou často třeba ortopedické výkony. Je nutná trvalá léčba glukokortikoidy a DMARD včetně biolo-gických léků, obvykle jde o tocilizumab a anakinru,“ popsala MUDr. Jarošová. U polyartritidy RF- je obvyklý mírný průběh onemocnění a časté remise, objevují se růstové změny a postižení krční páteře s těžkým omezením hybnosti (synostóza). U aktivního onemocnění je léčba stejná jako u revmatoidní artritidy včetně biologické léčby, je nutné léčit rovněž komplikace. Naopak polyartritida RF+ je trvale aktivní, těžká a rychle progredující destruktivní atritida. Objevuje se krční postižení včetně cervikální myelopatie, osteoporóza a je nutná trvalá agresivní léčba biolo-gickými přípravky, MTX i ortopedickými zákroky. „U pacientů s perzistující formou oligoartriti-dy jsou časté remise artritidy, ale stav pacientů je poměrně dobrý. Horší je rozšířená forma, která mívá nepříznivý průběh a je třeba ji léčit jako polyartritidu. U rozšířené oligoartritidy se projevu-je také závažná mimokloubní manifestace v podobě chronické uveitidy,“ upozornila MUDr. Jaro-šová. U artritidy s entezitidou je možný vývoj do spondyloartritidy. Často se objevuje postižení kyčlí, ale také amyloidóza, akutní uveitida nebo akutní iridocyklitida. U části nemocných je zapo-třebí léčba DMARD včetně biologické léčby a ortopedické operace, především TEP kyčle. „Psoriatická artritida v dospělosti je velmi variabilní, od případů remise po těžce destruktivní ar-tritidu. U pacientů se objevují daktylitida, entezitida i spondylitida a oční postižení, jako je akutní a chronická uveitida. Proto bych ráda připomněla, že u pacientů je třeba myslet na pravidelná oční vyšetření,“ zdůraznila MUDr. Jarošová. Uveitida je obecně nejčastější mimokloubní manifes-tací JIA, postihuje zhruba 30 % pacientů. Akutní forma se nejčastěji vyskytuje u artritidy s entezitidou HLA B27+. Chronická je frekventovaná u oligoartritidy ANA+ a polyartritidy RF-. MUDr. Jarošová upozornila, že k léčbě dospělých pacientů s JIA zatím nejsou k dispozici studie ani doporučení, byť mohou pomoci zkušenosti z pediatrické péče. „Pacienty s polyartritidami RF+ a RF- i oligoartritidami v rozšířené a perzistující formě JIA léčíme jako pacienty s revmato-idní artritidou. Entezopatická artritida je podobná spondyloartritidě s podobnou léčbou a psoria-tická JIA je podobná psoriatické artritidě a léčíme ji stejně,“ upřesnila.