Dvojí zásah replikace HCV v jedné tabletě

Fort Křelov XVII. je jednou z pevnůstek, které po roce 1850 postupně vyrostly kolem centrální pevnosti Olomouc. Jejich typickým stavebním prvkem je tzv. reduit podkovovitého tvaru s uzavřeným nádvořím – posledním místem odporu posádky v případě obležení nepřítelem. A právě reduit křelovského fortu se stal 10. května místem konání satelitního sympozia společnosti MSD. Tak trochu symbolicky, protože i virus hepatitidy C se už přesile léčby brání jen stěží – a to ještě do bitvy nezasáhla budoucí přímo působící antivirotika druhé generace...

Léčba HCV genotypu 1a...

Prof. MUDr. Petr Husa, CSc., přednosta Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, se ve své přednášce věnoval klinické účinnosti fixní kombinace dvou přímo působících antivirotik grazopreviru (inhibitoru proteázy NS3/4A) s elbasvirem (inhibitorem proteinu NS5A) v léčbě virové hepatitidy C genotypu 1a (HCV G1a). Každý z těchto inhibitorů je zaměřen proti replikaci HCV v jiné fázi životního cyklu viru a jejich profily možné rezistence se vzájemně nepřekrývají.

Jak připomněl prof. Husa, zmiňovaný genotyp HCV G1a, který je obecně v otázce léčby považován za problematičtější než HCV G1b, dominuje především severoamerickému kontinentu. Postupně ale jeho výskyt narůstá i ve vyspělých západoevropských státech. Většina účastníků sympozia se prostřednictvím interaktivního hlasování shodla, že v jejich ambulancích tvoří nemocní s HCV G1a maximálně desetinu všech pacientů s HCV.

... SVR12 U NOVĚ LÉČENÝCH – AŽ 95,5 %

Prezentované výsledky 12týdenní léčby grazoprevirem/elbasvirem (Zepatier, MSD) bez přidání ribavirinu (RBV) pocházely ze souhrnných dat od 426 pacientů s HCV G1a – s cirhózou, nebo bez ní a s koinfekcí HIV, nebo bez ní – ze čtyř klinických studií (C-WORTHY, C-SURFER, C-EDGE TN a C-EDGE COINFXN).

Setrvalé virologické odpovědi po 12 týdnech od ukončení léčby (SVR12) dosáhlo v celé analyzované populaci pacientů 94,4 % (v jednotlivých studiích od 91,7 do 98,1 %). Po odečtení 5 pacientů, kteří na léčbě selhali z nevirologických příčin (převážně z administrativních důvodů), činila úspěšnost v dosažení SVR12 95,5 %. Zbývající 4,5 % jdou na vrub virologických selhání během léčby (3 pacienti) a relapsu (1 pacient).

Dvanáctitýdenní režim grazopreviru s elbasvirem (GZR/EB) bez RBV je tedy, jak konstatoval prof. Husa, u dosud neléčených pacientů s HCV G1a vysoce účinný – bez ohledu na přítomnost jaterní cirhózy. Stejně jako u jiných režimů obsahujících inhibitor NS5A, i účinnost podávání GZR/EBR nemocným s HCV G1a může být ovlivněna přítomností rezistentních substitucí viru v oblasti NS5A (NS5A RASs) před léčbou – ovšem jen při současné přítomnosti tří faktorů. Kromě NS5A RASs před léčbou s více než pětinásobně sníženou citlivostí vůči EBR jsou to ještě více než 20% podíl RASs ve virové populaci a viremie HCV RNA > 800 000 IU/l. U těchto pacientů je doporučeno zvážit prodloužení léčby GZR/EBR na 16 týdnů.

... SVR12 PO SELHÁNÍ PŘEDCHOZÍ LÉČBY – AŽ 96,1 %

Jako další představil prof. Husa výsledky 12-, 16- nebo 18týdenní léčby GZR/EBR – s RBV, nebo bez něj – po selhání předchozí léčby. Souhrnná data pocházela od 343 pacientů s HCV G1a – s cirhózou, nebo bez ní – ze čtyř klinických studií (C-WORTHY, C-SALVAGE, C-SURFER C-EDGE TE). Pokud jde o charakter selhání předchozí terapie, nejčastější bylo v 74,1 % selhání během léčby (z toho nuloví respondéři tvořili 71 %, zbytek byli parciální respondéři), relaps v 24,2 % a intolerance léčby v 1,7 %.

Účinnost léčby podle její délky a zvoleného režimu s RBV, nebo bez něj činila:

• SVR12 90,3 % při 12týdenním podávání GZR/EBR (bez RBV) – nevirologická selhání 2,2 %, virologická selhání 7,5 %,
• SVR12 92,6 % při 12týdenním podávání GZR/EBR (s RBV) – nevirologická selhání 1,9 %, virologická selhání 5,6 %,
• SVR12 93,8 % při 16/18týdenním podávání GZR/EBR (bez RBV) – nevirologická selhání 1,5 %, virologická selhání 6,1 %,
• SVR12 96,1 % při 16/18týdenním podávání GZR/EBR (s RBV) – nevirologická selhání 3,9 %, virologická selhání 0 %.
• To znamená, že 90 % v minulosti neúspěšně léčených pacientů s HCV G1a dosáhlo SVR12 již po 12 týdnech léčby GZR/EBR (bez RBV). Relapséři na předchozí léčbě pegylovaným interferonem s ribavirinem (PR) dosáhli po 12 týdnech léčby GZR/EBR (bez RBV) SVR12 v 96 %. A jak zdůraznil prof. Husa, vysoce účinný je 16týdenní režim GZR/EBR (s RBV) s 0 % virologických selhání.

Léčba HCV genotypu 1b – SVR12 až 98,6 %

MUDr. Soňa Fraňková z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, Praha, se zaměřila na nejčastější subtyp HCV – genotyp 1b, který je celosvětově zodpovědný za 22 % všech infekcí HCV. V minulém tisíciletí byl s více než 95% podílem suverénně dominantním v ČR. Epidemiologická situace se však pozvolna mění a převažovat začínají jiné subtypy – podle studie prof. Chlíbka HCV G3a.

MUDr. Fraňková představila integrovanou analýzu dat 1070 pacientů s HCV G1b ze 30 zemí (včetně 39 nemocných z ČR), kteří v 11 mezinárodních klinických studiích fáze II/III dostávali po dobu 12 týdnů GZR/EBR. Jednalo se o nemocné dosud neléčené i již předléčené, s kompenzovanou cirhózou jater či s koinfekcí HIV, nebo bez nich. Vyřazeni byli nemocní s dekompenzovanou cirhózou a hepatocelulárním karcinomem.

Primárním cílem všech 11 studií byla SVR12, jíž dosáhlo 97,2 % ze všech 1070 pacientů. Po očištění od 15 nemocných s nevirologickým selháním činila míra dosažení SVR12 98,6 %.

Přítomnost, nebo nepřítomnost NS5A RASs výsledky významně neovlivnila, účinnost byla konzistentní bez ohledu na rasu, věk, předchozí léčbu, iniciální viremii, přítomnost cirhózy nebo koinfekci HIV.

Bezpečnostní profil GZR/EBR se ukázal být velmi příznivým, závažné nežádoucí účinky se vyskytly u 3 % léčených, což je plně srovnatelné s 2,9 % v kontrolních placebových ramenech. Pozdní elevace ALT/AST byla u HCV G1b pacientů zjištěna v 1 % případů, srovnatelně s celkovou populací pacientů léčených 12 týdnů kombinací EBR/GZR (0,8 %).

Uvedené výsledky poskytují podle MUDr. Fraňkové mj. vynikající východisko pro zkrácení léčby pacientů s HCV G1b režimem bez interferonu i bez ribavirinu v blízké budoucnosti.