Dříve než dům lehne popelem...

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP, připomněl v úvodu satelitního sympozia konaného 21. září v průběhu výročního setkání internistů, že někdy neuškodí zopakovat si staré známé pravdy. Například že hypertenze a dyslipidemie jsou dva nejčastější rizikové faktory vedoucí k úmrtí, že nekontrolovaná dyslipidemie u hypertoniků výrazně akceleruje riziko a že s adherencí pacientů k léčbě antihypertenzivy spolu se statiny to v Česku vůbec není růžové – 50 % léčených hypertoniků s dyslipidemií nedosahuje cílových hodnot cholesterolu a 70 % pacientů neužívá svou léčbu správně. Nicméně, jak kvitoval prof. Češka, zaplněný přednáškový sál byl důkazem toho, že i o starých známých tématech lze říci něco nového.

Co nás pálí?

Doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc svou přednášku odvinul od konstatování, že etiologie kardiovaskulárních onemocnění je multifaktoriální. Vedle hypertenze a dyslipidemie se na vzniku podílejí hlavně diabetes, obezita, resp. nadváha, kouření a nedostatek fyzické aktivity. „Každý jeden izolovaný faktor zvyšuje riziko infarktu myokardu zhruba dvojnásobně. S každým dalším se riziko kumuluje a roste exponenciálně. To znamená, že má-li pacient přítomny např. čtyřifaktory současně, riziko infarktu myokardu je u něj oproti běžné populacijiž 42násobně vyšší,“ uvedl doc. Václavík.

Připomněl dále, že celosvětově nejčastější komorbiditou u hypertoniků je dyslipidemie (49 %) následovaná kouřením (39 %), diabetem (29 %), ischemickou chorobou srdeční (25 %), cévními mozkovými příhodami (5 %) a ischemickou chorobou dolních končetin (rovněž 5 %). „U českých hypertoniků je prevalence dyslipidemie dokonce ještě vyšší, než uvádějí globální statistiky,“ odvolal se doc. Václavík na výsledky šetření post-MONICA.„Jedná se o 57 %, ale terapii dostává jen 39 % z nich a kontroly z těchto léčených dosahuje jen 42 %.“ 

Proč nás pálí arteriální hypertenze?

„Hypertenze je globálně nejvýznamnějším faktorem nemocnosti. Mezi hodnotami krevního tlaku a rizikem KV onemocnění – chronických i akutních – existuje lineární závislost. Každé zvýšení tlaku o 20/10 mm Hg zdvojnásobuje riziko KV mortality,“ připomněl doc. Václavík výsledky metaanalýzy 61 prospektivních observačních studií zahrnujících milion pacientů ve věku 40–69 let.

Již v r. 2006 označil prof. Jiří Widimský starší za „kardiovaskulární skandál číslo jedna“ fakt, že hypertenze tehdy byla kontrolována pouze u 24,6 % všech hypertoniků a že z pacientů léčených farmakoterapií bylo kontroly dosahováno jen u 42 %.

„Recentní data nejsou o nic lepší,“ musel uznat doc. Václavík. „V průzkumu LIPI control, který byl proveden v loňském roce mezi 3387 ambulantními pacienty v ČR s hypertenzí a dyslipidemií, vyšlo najevo, že jen 48 % z nich má krevní tlak v cílových hodnotách.“

Podle starších doporučení ESH z roku 2013 měla být léčba hypertenze vedena k cíli, který pro většinu pacientů představovala hodnota < 140/90 mm Hg, u diabetiků < 140/85 mm Hg a u starých pacientůhodnota systolického krevního tlaku < 150 mm Hg.

„V zásadě je to v pořádku, protože z již zmíněné metaanalýzy 61 prospektivních observačních studií vyplývá, že každé snížení systolického krevního tlaku o 2 mm Hg snižuje KV riziko o 7–10 %,“ uvedl doc. Václavík, ale vzápětí upozornil: „Na co se ale moc nemyslí, je rozdílné KV riziko při stejném krevním tlaku.“

Munter et al. se ve své práci z r. 2017 zabývali 10letou predikcí KV rizika u pacientů se systolickým krevním tlakem 110 mm Hg. U nízkorizikových osob (typicky žena, 50 let, nekuřačka, bez diabetu, celkový cholesterol 4,7 mmol/l) činilo 10leté riziko 0,8 %. U středně rizikových osob (např. muž, 60 let, nekuřák, diabetik, celkový cholesterol 6,2 mmol/l) se však při stejné hodnotě krevního tlaku jednalo už o 12,3% riziko – a u vysoce rizikových pacientů (muž, 70 let, kuřák, diabetik, celkový cholesterol 6,2 mmol/l) dokonce o 30,3 %. Intenzivnější léčbou krevního tlaku u více rizikového pacienta je možné dosáhnout výraznějšího snížení absolutního KV rizika než u n¨ízko rizikového. Jak to

trefně shrnul prof. Rahimi v Circulation 2013: „Většina lékařů a pacientů se stále soustředí na kontrolu krevního tlaku místo na to,jak minimalizovat KV riziko pacienta...“

Cestou minimalizace rizik se vydala v r. 2017 i poněkud kontroverzní americká doporučení, která hypertenzi definovala jako systolický tlak ≥ 130 mm Hg nebo diastolický tlak ≥ 80 mm Hg. V Evropě uváděnou definiční hodnotu 140/90 mm Hg dokonce americká doporučení považují již za hypertenzi 2. stupně. To znamená, že prevalence hypertenze v USA rázem vyskočila ze stávajících cca 34 % někam k 45 %...

„Nakonec to v USA nastavili tak, že farmakoterapie je pacientům s tlakem 130/80 mm Hg indikována, pouze mají-li 10leté predikované riziko vzniku KV příhody 10 % a více nebo pokud již tuto příhodu prodělali,“ vysvětlil doc. Václavík, proč by v Americe nakonec měla stoupnout celková spotřeba antihypertenziv navzdory nové definici jen o cca 2 %.

„Nová doporučení ESH/ESC pro arteriální hypertenzi z letošního roku naštěstí americká kritéria nepřevzala, definice hypertenze tedy zůstává nezměněna na hodnotách > 140/90 mm Hg,“ uvedl doc. Václavík. „Novinkou je ale zahajování léčby prehypertenze, tedy farmakoterapie pacientů s krevním tlakem 130–140/85–90 mm Hg, pokud již mají nějaké manifestní KV onemocnění, zejména ICHS. Základním cílem u všech léčených hypertoniků je krevní tlak pacientů v ordinaci < 140/90 mm Hg. Pokud je léčba dobře tolerována, u většiny pacientů by cílové hodnoty měly být kolem 130/80 mm Hg nebo nižší,“ shrnul doc. Václavík.

Proč nás pálí dyslipidemie?

Závislost vztahu mezi cholesterolem a rizikem KV onemocnění je lineární, každé zvýšení celkového cholesterolu o 0,6 mmol/l zvyšuje riziko koronárních příhod u hypertoniků o 27 % a tato asociace je poměrně konstantní pro výchozí koncentrace celkového cholesterolu v širokém rozmezí 4,0–9,0 mmol/l.

Jak se léčí dyslipidemie v ČR? Průzkum STEP publikovaný prof. Hradcem et al. v r. 2011 ukázal, že podíl pacientů, kteří dosáhli při minimální roční léčbě statinem cílové hodnoty LDL-c,u nás dosahuje celkově jen 46,2 %. V již zmíněném průzkumu LIPI control mělo navzdory léčbě celkový cholesterol v normě (do 5 mmol/l) 46,6 % pacientů a LDL-c (do 2,6 mmol/l) 36 % pacientů.

„A to navzdory tomu, že 87 % pacientů z průzkumu LIPI control užívalo statiny, dokonce v naprosté převaze ty nejmodernější – 69 % atorvastatin a 25 % rosuvastatin. To znamená, že problém není v léčbě jako takové, ale v její dávce. Bohužel, jak už kdysi konstatoval prof. Hradec, jsme prostě národem ‚dvacítkářů‘,“ upozornil doc. Václavík na dokumentovaný fakt, že 20 mg je v ČR nejčastěji předepisovanou dávkoubez ohledu na to, zda se jedná o simvastatin, atorvastatin nebo rosuvastatin.

Kdy, jak a čím hasit aneb co lze dělat lépe?

Pokud jde o léčbu dyslipidemie v primární prevenci, doc. Václavík připomněl, že v praxi již zdomácněl výpočet rizika podle tabulek SCORE, které však nejsou ani univerzální, ani samospásné. „Tyto tabulky neplatí pro pacienty s významným zvýšením některého z rizikových faktorů, např. celkovým cholesterolem nad 8 mmol/l, krevním tlakem nad 180/110, diabetem, středně závažným chronickým onemocněním ledvin nebo s vypočteným 10letým rizikem KV onemocnění 5–10 %. A v žádném případě rozhodně neplatí pro osoby s prokázaným KV onemocněním, komplikovaným diabetem s orgánovým postižením, pokročilým stadiem chronického selhání ledvin nebo s vypočteným 10letým rizikem fatálního KV onemocnění 10 % a více,“ zdůraznil doc. Václavík skupiny nemocných, ke kterým je nutno přistupovat vždy jako k těm nejrizikovějším, bez ohledu na výpočet. Dodal i to, na co se v praxi rádo zapomíná: „Riziko SCORE je nutné posuzovat z hodnot krevního tlaku a cholesterolu před započetím léčby! Během terapie dochází ke snižování rizika obecně, ale ne o více než o třetinu vstupního rizika.“

Společná guidelines ESC/EAS z r. 2016 doporučují hodnotit jako primární cíl léčby koncentraci LDL-c (vyšetření celkového cholesterolu má být zváženo, pokud není jiné vyšetření dostupné) a jako sekundární cíl koncentraci nonHDL-c. „Platí přitom tzv. LDL-c princip ‚čím níže, tím lépe‘, je prokázáno, že léčba statinem snižuje riziko vzniku KV příhod cca o 25 % na každé snížení LDL-c o 1 mmol/l během každého roku léčby, kdy je statin užíván,“ připomněl doc Václavík a dodal, že snížení LDL-c ze 4 na 2 mmol/l (o 50 %) redukuje výskyt KV příhod o 45 %.

Co naopak už neplatí, je mýtus o nutnosti podávání statinů výlučně večer. Podle průzkumu LIPI control užívá statiny večer stále ještě 83 % pacientů, ačkoli ty nejmodernější a nejčastěji preskribované, tedy atorvastatin a rosuvastatin, lze užívat kdykoli v průběhu 24 hodin.

Co je víc: léčba hypertenze, nebo dyslipidemie?

Pro odpověď na tuto otázku dal doc. Václavík nejprve nahlédnout do výsledků průzkumu Canadian Heart Health Survey, v němž byly hodnoceny potenciální přínosy léčby hypertenze a dyslipidemie u 8,44 mil. dospělých ve věku 40–74 let bez manifestního KV onemocnění či diabetu. „Pacienti s dyslipidemií byli více rizikoví, jelikož měli vyšší průměrné 10leté framinghamské koronární riziko než pacienti s hypertenzí – 12,4 vs. 9,6 %,“ uvedl doc. Václavík. „Antihypertenzní monoterapie by při předpokládaném poklesu systolického krevního tlaku o 9 mm Hg vedla k dosažení cílového krevního tlaku asi u 40 % pacientů. Podávání trojkombinace antihypertenziv by díky poklesu systolického krevního tlaku o 20 mm Hg vedlo k dosažení cílového krevního tlaku asi u 80 % pacientů. Použitím běžně dostupných statinů by bylo možné snížením LDL-c o 1,8 mmol/l dosáhnout cílové hodnoty u 90 % léčených pacientů. K prodloužení života jednéosoby o jedenrok by bylo zapotřebí léčit dyslipidemii po dobu 20 let, hypertenzi po dobu 38 let,“ uvedl doc. Václavík s tím, že byl potvrzen zásadní přínos jak důsledné léčby hypertenze, tak dyslipidemie. Vzhledem k vyšší rizikovosti pacientů s dyslipidemií by však absolutní přínosy její léčby byly téměř dvojnásobně vyšší než přínosy léčby hypertenze...

Skutečná hodnota léčby hypertenze a dyslipidemie pro snížení rizika KV příhod je ovšem v něčem jiném – v kombinačním podávání se synergickým efektem. „Pokles krevního tlaku o 10 %, dlouhodobě v průměru o 14 mm Hg, plus snížení cholesterolemie rovněž o 10 %, dlouhodobě v průměru o 0,6 mmol/l, znamená dohromady snížení rizika KV onemocnění o 45 %,“ zdůraznil doc. Václavík – a připomněl i prezentaci Ference et al. na kongresu ESC 2016, podle které snížení LDL-c o 1 mmol/l a zároveň snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg znamená snížení celoživotního rizika KV příhod a úmrtí o 86 %.

Současné zahájení léčby hypertenze a dyslipidemie znamená podle sdělení doc. Václavíka i zlepšení adherence pacienta k oběma režimům, zejména pokud je k dispozici fixní kombinace.

Výsledky studie UMPIRE potvrdily lepší, 86% adherenci k fixní kombinaci dvou antihypertenziv a hypolipidemika oproti 65% adherenci ke kombinaci volné. V současnosti probíhající studie FILIP má za cíl ověřit, zda podávání fixní trojkombinace atorvastatinu s perindoprilem a amlodipinem (Lipertance, Servier) povede k lepší kontrole hypertenze a dyslipidemie než volné kombinace.

Kdy je rezistentní hypertenze opravdu rezistentní?

„Jako rezistentní se označuje hypertenze 140/90 mm Hg a více odolávající léčbě trojkombinací antihypertenziv v maximálních dávkách a s různým mechanismem účinku, včetně správně vybraného a dávkovaného diuretika,“ uvedl své zamyšlení doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

To ovšem neznamená, že každá hypertenze nereagující na léčbu musí být nutně rezistentní v pravém slova smyslu, může se jednat o důsledek špatně zvolené a vedené léčby, fenoménu bílého pláště, nespolupráce pacienta či sekundární hypertenze.

Z toho podle sdělení doc. Cerala vyplývají i následující praktická doporučení:

1. Úprava medikace

Základní kombinace inhibitor ACE/blokátor AT₁ plus antagonista vápníku plus dostatečná dávka vhodného diuretika. Při okultní hypervolemii reaguje krevní tlak na vyšší dávky diuretika, preferenčně chlorthalidonu nebo indapamidu. Dalším posílením diuretické léčby je spironolakton. 

1. Vyloučení fenoménu bílého pláště

Objektivně zjištěn až u 17,5 % pacientů, je třeba s ním počítat a přizpůsobit tomu i kontrolní měření krevního tlaku.

III. Ověření compliance pacienta

Podezření na non-compliance by měl lékař pojmout zejména při:

* absenci poklesu krevního tlaku po přidání dvou synergicky působících léků,

* absenci dalších očekávaných změn (pokles tepové frekvence po betablokátoru, pokles triglyceridů a LDL-c po nasazení statinu apod.),

* některých dalších průvodních jevech (pokud je pacient „rezistentní“ i vůči účinku železa, warfarinu aj., resp. pokud jsou k dispozici záznamy o tom, že na léčbu „nereagují“ ani jiné jeho choroby jako astma, hypotyreóza aj.). 

1. Vyloučení sekundární hypertenze

Jak postupovat při podezření na sekundární arteriální hypertenzi a co je opravdu podstatné?

* Podezření na renoparenchymatózní hypertenzi lze získat už ze základního vyšetření (moč, krev).

* Myslet na primární hyperaldosteronismus (častý).

* U mladých žen myslet na fibromuskulární dysplazii renálních tepen.

* Cíleně v některých případech vyšetřovat na feochromocytom (vzácný).

* Nevyšetřovat staré pacienty(pouze je to zatěžuje, bez odpovídajícího efektu). 

Summa summarum...

... pacient má mít na jednom místě k dispozici smysluplnou léčbu, která funguje a dobře se užívá,

... základem je kombinace antihypertenziv působících různým mechanismem účinku,

... důležitý je správný výběr a dávka diuretika,

... více než sekundární příčiny hypertenze je třeba hledat prozaičtější důvody nedostatečné reakce na léčbu,

... nejčastější příčinou chybějící reakce na léčbu je non-compliance pacienta, které je třeba předcházet.

Závěrem sympozia shrnul jeho předsedající prof. Češka, že:

* cílem moderní léčby hypertenze s dyslipidemií je intervence v oblasti všech rizikových faktorů za účelem redukce celkového KV rizika pacienta a mortality,

* fixní kombinace atorvastatinu s perindoprilem a amlodipinem (Lipertance, Servier) je jednoduché řešení pro hypertoniky s dyslipidemií, které zvyšuje jejich adherenci k léčbě a zlepšuje KV prognózu.