První den konference byl uveden zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, zdravotních pojišťoven a Senátu Parlamentu ČR zamyšlením nad strategickým směřováním v oblasti prevence a časného záchytu onemocnění.

Z bohatého odborného programu vybrala autorka tohoto článku blok věnovaný novinkám ve screeningu zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku, a to vzhledem k vysokému výskytu těchto malignit v české populaci. Téma screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) bylo zařazeno na druhý den, do odpoledního bloku přednášek zaměřených na časný záchyt onemocnění u dospělých.

ÚZIS potvrzuje: úmrtnost na KRK klesá

Každoročně je v ČR diagnostikován zhoubný nádor téměř u 90 tisíc osob a přes 27 tisíc z nichna nádorová onemocnění umírá. Aktuálně je v české populaci kolem 600 tisíc onkologicky nemocných. Hlavním cílem časného záchytu rakoviny je včasná a přesná diagnóza. Od ní se odvíjí brzké nasazení vhodné léčby, a tím i snížení mortality. Nové údaje o screeningu KRK shrnul RNDr. Ondřej Májek, Ph.D., z Národního screeningového centra, ÚZIS ČR.

V roce 2017 byl podle dat Národního onkologického registru v ČR zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku nově diagnostikován u 7334 osob, což je 8,4 procenta z celkového počtu všech malignit. V souvislosti s touto chorobou zemřelo 3448 pacientů, tj.12,6 procenta všech onkologických pacientů. K 31. prosinci 2017 žilo v ČR 58 293 osob, které se s KRK potýkalynebo jej prodělali v minulosti.

„Stále platí, že kolorektální karcinomje poměrně závažnou diagnózou. Má na svědomí12 procentvšech úmrtí v důsledku nádorových onemocnění a v České republice žilo v roce 2017 přes 58 tisíc osob s touto diagnózou. Přes tato poměrně hrozná čísla však sledujemepoměrně pozitivní trend. Ještě přibližně před deseti lety jsme byli zvyklí říkat, že osob, které každoročně onemocní, je více než osm tisíc, dnes se dostáváme na znatelně lepší číslo – za posledních pět let dochází k meziročnímu poklesu přibližně o 1,3 procenta. Podobně klesá přibližně o jedno procento ročně i úmrtnost, ale s tím souvisí poměrně razantně stoupající prevalence, tedy nárůst počtu pacientů v české populaci, kteří toto onemocnění prodělali v minulosti.“ zhodnotil výsledky RNDr. Májek.

OECD: Health at a Glance: Europe 2018 mimo jiné poukazuje na ověřený významný pokles mortality na KRK v ČR. Tato studie mapuje pokrok, kterého bylo v zemích EUdosaženo při vytváření účinných, dostupných a odolných systémů zdravotní péče. Zpráva je zveřejňována každé dva roky a poskytuje neutrální a popisné srovnání všech zemí EU na základě veřejně dostupných údajů a ukazatelů.

Z hlediska incidence onemocnění je v mezinárodním srovnání Česká republika světově na 23. místě, v Evropě na15. Pokud se jedná o mortalitu, zaujímá ČR 22. místo ve světě, 18.v Evropě. V mezinárodním srovnání dat dosahuje ČR velmi dobrých výsledků, zejména s ohledem na pokles úmrtnosti.

Pokrytí populace screeningem v posledních letech mírně klesá

Program screeningu KRK dosahuje v České republice zhruba 30procentníhopokrytí, v posledních dvou letech se mírně snížilo. Pokrytí populace se stanovuje dvěma způsoby. První metoda hodnotí toto pokrytí na základě dat zdravotních pojišťoven, které hradí test na okultní krvácení do stolice (TOKS). Testse provádí striktně dle stanoveného screeningového intervalu, u osob ve věku 50–54 let jednou ročněa u osob starších 55 let vdvouletémintervalu(osobám ve věku nad55 let se jako druhá varianta screeningu KRK nabízí provedení kolonoskopie, jak informuje např. VZP na svých stránkách – pozn. red.). Druhá, novější metoda využívá individuální data z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) a hodnotí celkové pokrytí screeningem v tříletém intervalu,se zahrnutím souvisejících diagnostických vyšetření.

Při hodnocení posledních tří let dosahuje celkové pokrytí cílové populace screeningem více než 50,1 procenta. Kolonoskopií anebo TOKS byly vyšetřenyvíce než dvamiliony osob, z toho 41,4 procenta screeningově a 8,7 procentadiagnosticky. Přibližně dvěma milionům osob nebylo v tomto období provedeno žádné z těchto vyšetření.

V roce 2018 zahrnovala cílová populace pro screening, což jsou lidé ve věku nad 50 let, 4 085 751 osob, z toho 27,8 procenta podstoupilo TOKS v průběhu doporučeného intervalu. Celkově je česká populace pokryta screeningem na 28,7 procenta, mezi lety 2017 a 2018 bylo provedeno 1 172 443 vyšetření. U mužů a žen se pokrytí screeningem liší. Zatímco u mužů dosahuje 26,6 procenta, u žen 30,5 procenta. Pokrytí cílové populace se rovněž liší mezi jednotlivými kraji ČR, nejvyšší je v Olomouckém kraji (36,5 procenta) a nejnižší v kraji Hlavní město Praha (21,1 procenta).

Pozitivita TOKS v roce 2018 dosahovala v rámci celé ČR 6,4 procenta, mezi kraji se opět lišila v rozsahu 5,3–7,4 procenta. Mezidůvody této variability patříregionální odlišnosti, absencestandardizace testů i falešnápozitivita.

„Program dosahuje významného populačního zásahu. Úmrtnost na kolorektální karcinom dlouhodobě klesá, v poslední dekádě sledujeme pokles o více než 30 procent,“ informoval o pozitivních dopadech screeningu RNDr. Májek.

Registr screeningu KRK vedený Institutem biostatistiky a analýz LF MU v Brně umožňuje doplnit monitoring o další indikátor kvality. Během deseti let sledování byla u téměř 100 000 osob odstraněna prekanceróza – adenomový polyp.

V lednu 2014 odstartoval projekt adresného zvaní cílové skupiny osob (lidé ve věku 55–69 let) na vyšetření v rámci prevence KRK. Ukazuje se, že nejlepší odezvu má hned první pozvánka. V prvních třech letech bylo zasláno téměř 5,7 milionu pozvánek, na tu prvníreagovala více nežpětina pozvaných, lépe reagovaly ženy. Na druhou, třetí, čtvrtou a pátou výzvu se dostavilo 19,5, resp. 14,5, resp.11,1, resp. 8,5 procenta pozvaných osob.

Od roku 2020 budou platit nová pravidla pro úhrady

S novinkami v organizaci a úhradách screeningu KRK v ČR v letech 2019–2020 seznámil přítomné praktický lékař pro dospělé MUDr. Petr Šubrt. Nejdůležitější informací je, že od roku 2020 budou platit zcela novápravidla proúhrady v oblasti screeningu KRK, která souvisejí s posilovánímrole všeobecnýchlékařů.

„Český screening kolorektálního karcinomu je jedinečný zapojením praktických lékařů a má nemalou důvěru pacientů,“ podotkl MUDr. Šubrt.„Koncepce změn v primární péči posiluje roli praktického lékaře mimo jiné ve screeningu a prevenci, realizované změny screeningu kolorektálního karcinomu tento trend podporují. Praktičtí lékaři budou mít screening konečně důstojně uhrazen,“ doplnil.

Jako cíle Sdružení praktických lékařů ČR a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP uvedl snížení věkové hranice pro zahájení screeningu pomocí TOKS a stanovení horní věkové hranice.

Nejlepší je test, který má největší compliance

Přednáška „Perspektivy kolorektálního screeningu“, s níž vystoupil přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přinesla náhled na screeningové metody. Podle doc. Seiferta je ideální test senzitivní i specifický, nákladově efektivní, musí být přijatelný pro vyšetřované a musí být bezpečný. Vstup do screeningu je závislý na pohlaví, rase a věku, adherenci a compliance, organizaci screeningu, zdravotní gramotnosti, vyváženosti informací o přínosech a riziku. Doc. Seifert zdůraznil individualizaci screeningu a jeho genomiku. Také představil screeningové metody budoucnosti, jako například kapslovou endoskopii, využití machine learning v modelu statistické detekce rizikových osob či zlepšení detekce polypů v reálném čase při kolonoskopii nebo domácí diagnostiku. Jako další variantu oslovení cílové populace jmenoval zatím experimentální zasílání kitů s pozvánkou.

„Stále platí, že nejlepší je ten test, který má největší compliance,“ uvedl doc. Seifert. 

Možnou cestou zpřesnění screeningu je personalizace

Možnosti personalizace screeningu KRK s inteligentním vyhodnocením FIT testů ve své přednášce představil MUDr. Petr Kocna, CSc., vedoucí laboratoře GASTRO při Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. Podle něj zkoumají aktuální studie individuální rizikona základě rodinné historie, životního stylu, environmentálních a genetických faktorů. Kvantitativní analýza hemoglobinu ve stolici (hodnoty FIT) a jejich změny v čase patří mezi faktory důležitépro identifikaci pacientů s vysokým rizikem KRK. Ve své prezentaci MUDr. Kocna uvedl, že význam a cíle personalizovaného screeningu spočívají ve snížení zátěže působené screeningem, využívání omezených zdrojů, snížení nákladů a výskytu KRK a mortality s ním spojené. Základem screeningu založeného na individuálním riziku je analýza rizika objevení KRK do 15 let – pokud je pod tři procenta, nemusí být osoba zařazena do screeningu. Ten by měl být omezen na jednotlivce se zvýšenou mírou rizika.

Autoři doporučení pro klinickou praxi stran screeningu KRK pomocí FIT, sigmoidoskopie nebo kolonoskopie(Helsingen L. M. et al., BMJ 2019)zpracovali kalkulačku QCancer pro odhad rizika KRK. Ta zohledňuje věk, pohlaví, etnický původ, kouření, konzumaci alkoholu, rodinnou anamnézu, osobní anamnézu, diabetes (zvyšuje riziko KRK), ulcerózní kolitidu, polypy tlustého střeva a BMI.

Pro minimalizaci pravděpodobnosti nesprávného výkladu výsledku a pro usnadnění rozhodování může být ideálním nastavením pro použití kalkulačky konzultace s poskytovatelem zdravotní péče.

Zajímavé závěry přinesla i studie, která naznačila asociaci mezi koncentracemi hemoglobinu ve stolici zjištěnými fekálním imunochemickým testem (FIT) a vývojem pokročilé kolorektální neoplazie v dlouhodobém horizontu. Jinými slovy, kvantitativní analýza hemoglobinu ve stolici (hodnota FIT) může varovat před budoucím vznikem KRK. Aktuálně se zasměrodatné považujemnožství 10 µg Hb/g, ale i nižší množství může být prediktorem pro rozvoj pokročilé neoplazie. Dvakrát po sobě zjištěné zvýšené množství hemoglobinu nad hranici 8 µg Hb/g ve stolici 14násobně zvyšuje riziko pokročilé neoplazie oproti účastníkům studie s nulovou koncentrací.

Fekální imunochemické testy jsou pravděpodobně klinicky a nákladově efektivní strategií třídění osob, které se v primární péči prezentují s příznaky v dolní části zažívacího ústrojí a s nízkým rizikem KRK. 

Pilotní projekt může pomoci navýšit počet screenovaných osob

RNDr. Májek představil pilotní projekt poštovního rozesílání qKIT osobám neúčastnícím se stávajícího screeningového programu. Zdravotní pojišťovna s využitím specifikovaných výběrových kritérií vybírá pojištěnce pro obeslání poštovní výzvou. Obeslaných pojištěnců bude 10 tisíc. Příjemci qKIT jsou muži a ženy ve věku 50–70 let, kteří nemají vykázanou recentní diagnostiku či léčbu kolorektální neoplazie. Předpokládá se, že rozesílka proběhne ve třech dávkách v měsíčních intervalech.

Příjemceobdrží qKIT poštou. V zaslaném qKIT bude k dispozici mimo jiné odběrová nádobka, individuální průvodní dopis, informovaný souhlas, souhlas se zpracováním osobních údajů, návod k odběru stolice, informační leták o projektu a návratová obálka, ve které může pojištěnec zaslat vzorek do laboratoře (v případě tohotopilotníhoprojektu se jedná o Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze). Z ní mu přijde zpět jak laboratorní výsledek, tak dopis s přesnou informací, jak dále postupovat v případě pozitivního výsledku. V tomto případě byměl navštívit svého praktického lékaře, který ho doporučí k vyšetření v centru pro screeningovou kolonoskopii.

RNDr. Májek zdůraznil, že aktuálně probíhají jednání o realizaci projektu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR.

 

Šárka Spáčilová