Hezké adventní období roku 2018 tradičně patřilo nejvýznamnější odborné události České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT), tentokrát již 22. kongresu o ateroskleróze. Pozvání k aktivní účasti přijali odborníci ze zahraničí i přednášející spolupracujících oborů.

„Mnohokrát jsme slyšeli, že v takzvané digitální době nemusíme za poznáním a informacemi cestovat, když vše můžeme sledovat pohodlně na obrazovce počítače, a kongresy se tak stanou minulostí. A přece nestaly a nestanou! Nic nenahradí osobní setkání, možnost diskutovat a ujasnit si názory nebo se prostě jenom potkat s kolegy, na které není tolik času v rychlém sledu událostí všedního dne,“ myslí si prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT, a dodává, že kongres o ateroskleróze má každý rok ambici nabídnout svým účastníkům, kterých bývají pravidelně nejméně čtyři stovky, právě takové prostředí pro sdílení poznatků a zkušeností.

Kongres je ovšem pokaždé ipříležitostí, kdyje slavnostně předáno ocenění odborné společnosti za nejlepší publikovanou práci a vyhlášeno nejlepší pracoviště projektu MedPed. V prvním zmíněném klání zvítězila Mgr. Barbora Vitverová z Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové,díky svédlouhodobé precizní práciv oblasti experimentálního výzkumu endoglinu. MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D., z IKEM, Praha,se po delší době umístil na druhém místě s klinicko-epidemiologickou prací zaměřenou na známky cévního poškození na populační úrovni. Veronika Spurná obsadila třetí místo s prací zabývající se adipokiny, onemocněním diabetes mellitus 2. typu a cévním poškozením. Ocenění za nejlepší pracoviště MedPed byla v roce 2018 udělena hned tři: regionálnímu centru Interkrin s.r.o. v Ústí nad Labem (MUDr. Milena Budíková), OKBH Nemocnice Jablonec nad Nisou (MUDr. Alena Lubasová) a Interní klinice FN v Plzni (prof. Hana Rosolová a Dr. B. Nussbaumerová).

Programový výbor kongresu se snaží každý rok překvapit něčím novým nebo atraktivním. Letos to byla především účast dvou zahraničních veličin: pozvání přijal prof. Børge G. Nordestgaardz University of Copenhagen, Dánsko,a prof. Alberto Zambon z DIMED University of Padua School of Medicine v Itálii. Prof. Nordestgaardse více než 25 let věnuje problematice familiární hypercholesterolemie (FH) a dalších dyslipidemií, vedl např. Copenhagen General Population Study a patří mezi investigátory Copenhagen City Heart Study. Publikuje v nejprestižnějších odborných časopisech na světě. Prof. Zambon se věnuje péči o nemocné s předčasnou manifestací aterosklerózy a výzkumně pak především patogenezi aterosklerózy,resp. mechanismům progrese a regrese aterosklerotických plaků.

Mezi zajímavosti patřilataké aktivní účast odborníků „potravinářů“, a to prof. Ing. Jany Dostálové, CSc., z Ústavu analýzy potravin a výživy VŠCHT, Praha, a doc. Ing. Jiřího Bráta, CSc., rovněž z VŠCHT a Vím, co jím a piju, o.p.s., nebo nová sekce Víno vědě prospívá – nemoderovaná podvečerní akces občerstvením, při které se účastníci kongresu sešli v hojném počtu a prodiskutovali odborné postery v neformálním uspořádání. Zařazení další novinky, interaktivních odborných bloků, bylo mimořádně úspěšné, a to i díky možnosti interakce s publikem prostřednictvím platformy slido.comumožňující během celého kongresu zasílání dotazů z chytrých telefonů.

Na kongresech o ateroskleróze jsou tradicí bloky jiných odborných společností, jejichž sdělení prohlubují poznatky v kontextu mezioborové spolupráce. Letos se jednalo o Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP. Zpěti sdělení zmiňme např. dyslipidemie u dědičných metabolických poruch (P. Ješina), genetiku aterosklerózy (L. Tichý) čigenetické poradenství pro negenetiky (V. Curtisová).

Odborný program v Olomouci zpestřily Kongresové listy plné zajímavých rozhovorů a anket nebo on-line zábavný kvíz o ceny testující znalosti účastníků o výživě a potravinách. Stejně jako v předchozím ročníku kongresu ČSAT umožnila konání semináře pro pacienty ve spolupráci se spolkem Diagnóza FH. Na více než hodinovém setkání zazněla praktická přednáška nutriční terapeutky Věry Boháčové o tom, jak správně číst údaje o složení potravin na obalech výrobků, následovaná praktickým tréninkem „nakupování“ pomocí tabletů zapůjčených společností Acer.

 

Blok genetiky a genetického poradenství pro negenetiky

MUDr. Alice Krebsová, Ph.D., z IKEM, Praha, shrnula možnosti diagnostiky geneticky podmíněných onemocnění velkých cév v souvislosti sporuchami tvorby fibrózní tkáně, které mohou vyústit v aneuryzmatická postižení se všemi potenciálně fatálními důsledky. V dalším sdělení MUDr. Jana Petřková z FN Olomouc referovala o aktuálních možnostech zpřesnění odhadu hereditárního rizika rozvoje maligních arytmií pomocí molekulárně genetických metod. K dyslipidemiím se vrátil doc. RNDr. MUDr. Pavel Ješina, Ph.D., z VFN v Praze. V několika kazuistických sděleních seznámil posluchače se vzácnými příčinami sekundárních dyslipidemií v kontextu vrozených poruch metabolismu, u nichž dnes známe genetickou příčinu a určení příčinné mutace přináší jednoznačnou diagnózu. Mgr. Lukáš Tichý z FN Brno rozšířil pohled z oblasti poruch metabolismu plazmatických lipidů na genetiku aterosklerózy a nastínil aktuální směry výzkumu, které se kromě metabolismu lipidů týkají také genetické determinace zánětlivé odpovědi a více i méně prozkoumaných patogenetických cest.

Mimořádně zajímavou sekci Společnosti lékařské genetiky a genomiky uzavřela svým sdělením na téma genetického minima pro negenetiky MUDr. Václava Curtisová z Ústavu lékařské genetiky FN Olomouc, která se zabývala praktickými aspekty organizace genetického poradenství a možnostmi spolupráce lékařských genetiků s ostatními medicínskými odbornostmi a laboratorním komplementem. Cílem genetického poradenství je odhalení etiologie onemocnění, stanovení klinické prognózy a genetické prognózy reprodukce pacienta a jeho rodinných příslušníků. Do poradny přicházejí jak pacienti se syndromickým postižením, tak pacienti s již známou monogenní poruchou diagnostikovanou jiným lékařem než klinickým genetikem (např. cystická fibróza, polycystické onemocnění ledvin). Dalšími klienty poradny bývají pacienti s možnou monogenní poruchou, která ještě není odhalena a na niž upozorní časný nástup onemocnění, výskyt stejných symptomů u více rodinných příslušníků nebo závažnější průběh onemocnění, než je běžné. Těmto faktorům se říká red flags, varovná znamení.

„U spousty nozologických jednotek je příčina heterogenní, další sice jsou geneticky podmíněné, ale mají nekompletní penetranci, ovšem u velké většiny případů genetickou příčinu nemusíme vůbec najít,“ uvedla MUDr. Curtisová. Cílem genetického poradenství je rovněž podpora rodiny postižené genetickou chorobou, aby mohla žít co nejlepším možným způsobem. Řeší se např. závažné otázky jak postupovat dál, jak je ohrožena reprodukce, zda volit invazivní prenatální diagnostiku nebo zda ukončit těhotenství. Jak poznamenala MUDr. Curtisová, genetik zde zaujímá nedirektivní roli.

Pokud mají ošetřující lékaři podezření na genetické onemocnění, měli by pacienta odeslat na genetickou konzultaci, tj. vystavit žádanku na pracoviště klinické genetiky,a ideálně označit důvod. Klinický genetik pracuje s laboratorními výsledky a výsledky, které získal klinickým vyšetřením. Na základě svých zjištění vystaví zprávu z genetické konzultace, kterou odešle ošetřujícímu lékaři.

Od 1. ledna 2018 vstoupila v platnost zásadní revize výkonů odbornosti 816 – laboratoř lékařské genetiky, navržená Společností lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP. Důvodem změn byla obsoletnost stávajících výkonů této odbornosti obsažených ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. Novela předmětné vyhlášky pro rok 2018 zcela zrušila původní kapitolu odb. 816 a nahradila ji kapitolou novou. Většina výkonů byla již zastaralá a neodrážela současnou diagnostickou praxi. V případě nových výkonů došlo ke značnému rozšíření indikačního spektra genetických vyšetření, kdy od původně zamýšleného využití výkonů k vyšetření lidské zárodečné DNA došlo k rozvoji testování somatické DNA v onkologii, včetně využívání těchto výkonů při diagnostice nehumánního genomu.

VZP ČR,Svaz zdravotních pojišťoven a Společnost lékařské genetiky a genomiky se v rámci společných jednání dohodly na vytvoření VZP výkonů/balíčků pro vybrané diagnózy molekulární genetiky, včetně podmínek a pravidel pro jejich provádění. 

Z výzkumných sdělení…

Prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., z IKEM, Praha, popsal výsledky analýzy tukové tkáně a diety souboru 43 živých dárců ledvin. Ukázalo se, že spotřeba rostlinných tuků a častější příjem ryb a ořechů signifikantně snížily proporci proinflamačních makrofágů v tukové tkáni.

„Můžeme říci, že složení mastných kyselin, fosfolipidů a buněčných membrán v lidské tukové tkánitvoří prostředí, které ovlivňuje polarizaci makrofágů. Proporce proinflamačních, tedy proaterogenních makrofágů vzrůstá s obsahem palmitátu a palmitooleátu a významně klesá s obsahem omega-3 mastných kyselin v celulární membráně. Tato změna je ovlivněna složením diety,“ uvedl prof. Poledne a uzavřel, že vliv poměru nasycených a omega-3 nenasycených MK v dietě může být důležitější v nastavení proinflamačního stavu v organismu než vlastní vliv na koncentraci LDL cholesterolu. Výrazný pokles mortality na kardiovaskulární choroby, který je připisován snížené koncentraci LDL cholesterolu v populaci, může být tedy způsoben také tím, že zlepšenou dietou populace se výrazně snížil proinflamační stav v organismu.

MUDr. S. Čejková přednesla výsledky práce zaměřené na vliv viscerální tukové tkáně na adhezi monocytů k endotelu. „Zajímalo nás, zda produkty viscerální tukové tkáně ovlivňují adhezi monocytů k endotelu jakožto iniciálního kroku jejich extravazace jak do tukovétkáně, tak i do ostatních tkání včetně aterosklerotického plátu,“ uvedla. Očištěnou viscerální tukovou tkáň 30 osob autoři inkubovali v kultivačním médiu 24 hodin. Během této doby tuková tkáň uvolňovala různé produkty do kondiciovaných médií použitých k ovlivňování různých endoteliálních buněk. V těchto buňkách byla sledovánagenováexprese vybraných adhezních molekul a dalších cytokinů důležitých v aktivaci endotelu. Byla testována takéin vitro adheze monocytů v endotelu. „Zaměřili jsme se na nejvíce prozánětlivé cytokiny, tedy interleukin 1 beta, TNF alfa, NCP1 a další. Vztah mezi měrou adheze monocytů k endotelu a koncentrací uvedených cytokinů byl významně pozitivní. Překvapivě i v případě interleukinu 10, který je typicky považován za protizánětlivý. V případě interleukinu 4 a 5 a CXCL5 vztah s adhezí monocytů prokázán nebyl,“ konstatovala MUDr. Čejková. Měření genové exprese ukázalo, že v důsledku působení kondiciovaných médií došlo k významnému zvýšení exprese všech sledovaných markerů a k významné expresi prozánětlivého interleukinu 6, a naopak byl snížen protizánětlivý TGF beta. Shrnout výsledky lze tak, že kondiciovaná média z viscerální tukové tkáně významně zvýšila míru adheze monocytů k endotelu a taktéž významně zvýšila genovou expresi prozánětlivým směrem. Výsledky celkově potvrzují přímý vliv produktů viscerální tukové tkáně na adhezi monocytů.

Ovlivňujelokální zánět v perivaskulární tukové tkáni (PVAT) přilehlou arteriální stěnu? Tuto otázku si položil tým MUDr. Ivany Králové Lesné, Ph.D., z pražského IKEM. Zájem o PVAT výrazně narůstá od roku 2009. S tím, jak se postupně rozšiřují vědomosti o sekreční aktivitě tukové tkáně, stimulujeblízkost PVAT s cévní stěnou plauzibilní hypotézu, že PVAT přímo nebo prostřednictvím vasa vasorum ovlivňuje cévní stěnu a její děje (migrace, proliferace, rozvoj zánětu v cévní stěně). „Komunikace mezi cévní stěnou a tukovou tkání pomocí difuze je velmi pravděpodobná. V roce 2014 jsme na kongresuve Špindlerově Mlýně prezentovali první práci, v níž jsme analyzovali množství makrofágů v cévní stěně koronárních arterií a přilehlé PVAT. Porovnávali jsme dvě skupiny, pacienty s dilatační kardiomyopatií bez výrazné aterosklerózy v koronárním řečišti a pacienty, u kterých bylo srdce transplantováno v důsledku pokročilé aterosklerózy. U první skupiny nebyl nalezen žádný vztah mezi počtem makrofágů v cévní stěně a PVAT, zatímco u pacientů s výraznou koronární aterosklerózou jsme tento vztah našli. PVAT tedy může přímo ovlivňovat cévní stěnu,“ popsala MUDr. Králová Lesná. Navazující projekt běžící od května 2017 má za úkol zjistit, nakolik je polarizace, tedy fenotyp makrofágů v cévní stěně spojen s polarizací PVAT. Zároveň bylo cílem objasnit, zda tento vztah je přímý (na základě difuze), nebo je spojen s celkovými prozánětlivými změnami v organismu. Předběžné výsledky svědčí pro náznak negativní korelace mezi proinflamačními makrofágy a subpopulací CD 14+16+36. „Když jsme do analýzy zahrnuli i protizánětlivý marker 206, vztah se zdál být jasnější. Pokud jsme zkombinovali všechny čtyři markery, korelace už byla významná. Ano, lze shrnout, že PVAT přímo ovlivňuje cévní stěnu a polarizace prozánětlivým směrem je spojena s růstem protizánětlivého fenotypu v cévní stěně,“ komentovala přednášející. Stejnou analýzu autořiprovedlii pro viscerální tukovou tkáň a analogické korelace byly nalezeny i zde. Autoři jsou přesvědčeni, že existuje vztah mezi zánětem stěny a PVAT, nicméně stěna je ovlivněna nejen tukovou tkání, ale primárně systémovými prozánětlivými změnami v organismu.

Cévní glykokalyx – nový hráč v patogenezi aterosklerózy?

Cévní glykokalyx (CG) jeevolučně velmi stará struktura, která mechanicky chrání především biologická rozhraní orgánů, jako jeepitel cév nebo epitel dýchacích a močových cest. Stabilizuje struktury v intercelulárním prostoru, zmenšuje tření v cirkulaci. O významu CG svědčí i její množství v organismu – člověk s tělesnou hmotností70 kg má cca 1,5 kg CG. Chemická struktura CG je poměrně složitá, hlavní složky tvoří heparansulfát, kyselinahyaluronováa další glykoproteiny, případně lipoproteiny. CG vychází ze subendoteliální tkáně, ale je doplňována a reparována i z krevního oběhu. Cévní endotel by bez této ochrany nemohl plnit svou funkci, neboť by byl mechanicky a chemicky poškozován. Když dojde k porušení CG, je funkce endotelu snížena, je mj. porušena tvorba oxidu dusnatého, zvyšuje se oxidativní stresnebo permeabilita pro iontové infuzní roztoky. Porušení CG je ovšem spojeno i s prostupemLDL přes endotelovou bariéru a poškozením intimy. Napomáhá tak vzniku nebo destabilizaci aterosklerotického plátu a dochází k poškozování HDL částic.

Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., z FN Hradec Králové zdůraznil, že dnes převládá zaměření na rozvoj metod, jak stav CG měřit, např. označení erytrocytů leptinem s fluoroscenčním indikátorem a následně detekce fluoroscenčním mikroskopem. Další možností je rekonstituce glykokalyx na buňkách v tkáňové kultuře a stanovení plazmatické hladiny sindekanu fluorescenčním měřením. Sindekan je součástí glykokalyx a jeho stanovení je indikátorem poškození CG. Dále připadá v úvahu flowcytometrické stanovení CG nebo intravitální mikroskopie na sublingválních mikrokapilárách, jímž se měří poškození CG pro klinické účely. Dnes je metoda využívána především pro hodnocení iontových rovnováh, ale nabízí se i pro účely hodnocení role glykokalyx v etiopatogenezi aterosklerózy. CG se totiž přisuzuje v této oblasti významná role.

„V blízké budoucnosti se bude hodnocení stavu cévní glykokalyx uplatňovat v diagnostice, tj. pacient s poškozenou versus nepoškozenou glykokalyx. U pacientů s méně výraznými jinými rizikovými faktory se otevírá možnost separovat vlivy, které glykokalyx poškozují a dělají pacienta křehkým,“ uzavřel prof. Zadák.