Tumor nekrotizující faktor (TNF) alfa je silně prozánětlivý cytokin, který je v lidském těle produkován zejména makrofágy. V organismu má nespočet funkcí. Hraje velkou roli v rozvoji systémového zánětu prostřednictvím stimulace makrofágů k produkci dalších prozánětlivých cytokinů a chemokinů. Dále ovlivňuje kostní dřeň, kde podporuje zvýšenou produkci neutrofilů, také stimuluje maturaci dendritických buněk a jejich migraci do lymfatických uzlin. Má vliv na cévní endotel, kde zvyšuje riziko aterosklerózy, podporuje tvorbu proteinů akutní fáze a aktivaci komplementu. Z dermatologického hlediska je nejdůležitější působení TNF-alfa právě na keratinocyty, u kterých způsobuje hyperproliferaci a urychlené dozrávání, a tímto mechanismem dává vzniknout psoriatickému plaku.

V souvislosti se všemi účinky TNF-alfa se zjistilo, že psoriáza, psoriatická artritida (PsA) či hidradenitis suppurativa mohou být provázeny různými komorbiditami, jako jsou obezita, diabetes mellitus, idiopatické střevní záněty či různá kardiovaskulární onemocnění. To potvrdil i první přednášející mezioborového sympozia společnosti AbbVie, prim. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze: „U pacienta s psoriázou způsobuje zvýšená koncentrace TNF-alfa a dalších interleukinů systémový zánět, který má vliv a negativní dopad i na jiné orgány než pouze na kůži. Můžeme říci, že psoriáza by mohla přes velmi složitý mechanismus souviset s infarktem myokardu či cévní mozkovou příhodou.“ Proto je třeba myslet při léčbě psoriázy i na možné jiné komplikace tohoto onemocnění a zvolit vhodnou terapii. Inhibitory TNF-alfa vedou k normalizaci proliferace keratinocytů a snížení infiltrace kůže zánětlivými buňkami, snížení produkce prozánětlivých cytokinů a zpomalení progrese komorbidit souvisejících s psoriatickým onemocněním. Klíčové je, že projevy systémového zánětu je u chronických, imunitně podmíněných nemocí, jako je psoriáza, nutné tlumit dlouhodobě. Primář Gkalpakiotis představil přítomným analýzu 90 pacientů, kteří byli kontinuálně léčeni minimálně dva roky adalimumabem. „Bylo dokázáno, že při léčbě adalimumabem dochází k potlačení systémového zánětu: u pacientů mimo jiné klesá hodnota CRP a interleukinu 22, čímž má tato léčba pozitivní vliv nejenom na léčbu psoriázy jakožto základního onemocnění, ale i jejích komorbidit,“ shrnul.

 

Psoriáza nehtů bývala podceňovaná, dnes je dobře léčitelná

 Jaký je vztah mezi psoriázou nehtů a PsA, ozřejmila posluchačům MUDr. Elizabeth Záňová, PhD., z Kliniky reumatológie LF SZU a NÚRCH v Piešťanech. PsA je mnohotvárné zánětlivé onemocnění, které se projevuje hlavně postižením periferních kloubů a páteře, dále také entezitidami, daktylitidami, změnami nehtů a v neposlední řadě jinými extraartikulárními projevy, jako jsou například uveitidy či konjuktivitidy, postižením kardiovaskulárního systému nebo plicní fibrózou. Dominantně bývají postiženy distální interfalangeální (DIP) klouby. Psoriáza se v 75 % případů objevuje před začátkem kloubních obtíží a rozvojem samotné psoriatické artritidy.

Pro brzké rozpoznání PsA je tedy nutná přítomnost dvou hlavních symptomů ‒ entezitidy a nehtových abnormalit. Mezi tyto abnormality se řadí psoriáza nehtu, bolestivá, chronická léze nehtu postihující pacienty s psoriázou. Tento defekt se vyskytuje až u 80 % pacientů. Podle histologických nálezů je nehet integrovaný s muskuloskeletálním systémem, a proto existuje funkční integrace mezi nehtem, kloubem a přilehlými vazy, což pravděpodobně vysvětluje známé propojení mezi artritidou DIP kloubu a onemocněním nehtů. V této souvislosti byla provedena v roce 2004 klinická studie, která zkoumala u 69 pacientů s PsA vztah mezi závažností onemocnění nehtů a PsA. Zjistilo se, že psoriázu nehtů mělo 85 % pacientů. Psoriáza nehtů korelovala taktéž s vysokou aktivitou PsA, vyšší tělesnou výškou a její výskyt byl o 10 % častější u mužů. „Psoriáza nehtů by se měla chápat jako časný marker psoriázy a DIP artritidy,“ shrnula MUDr. Záňová.

Jak uvedla dále, v minulosti bylo onemocnění nehtů poměrně zanedbávanou oblastí jak při léčbě psoriázy, tak při PsA. Málo účinné topické léky požívané k léčbě nehtových defektů však postupně vystřídala antiTNF léčba, která prokázala svou účinnost také při léčbě psoriatického postižení nehtů. To vyplynulo i z výsledků multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované studie, jež zjišťovala bezpečnost a účinnost adalimumabu při léčbě psoriázy nehtů u pacientů s chronickou ložiskovou psoriázou. „Studie prokázala účinnost adalimumabu a neidentifikovala žádná nová bezpečnostní rizika spojená s léčbou adalimumabem. Celkové hodnocení poměru benefitu a rizika tedy vyšlo pozitivně,“ shrnula MUDr. Záňová.

 

IBD – jedno onemocnění pro řadu odborností

Poslední přednáška potvrdila provázanost jednotlivých oborů zabývajících se léčbou imunitně zprostředkovaných nemocí – dermatologie, gastroenterologie a revmatologie. Doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha, se snažil odpovědět na otázku, zda gastroenterologové věnují dostatečnou pozornost extraintestinálním komplikacím idiopatických střevních zánětů (IBD). Mezi tyto komplikace se nejčastěji zařazují obtíže kožní a kloubní, nezřídka bývají opomíjeny komplikace oční či neurologické. Jak důležitá je při léčbě pacientů s IBD právě mezioborová spolupráce, zdůraznil právě doc. Keil. „Chci poukázat na to, že ačkoli si to asi nechceme přiznat, pravděpodobně neléčíme každý různé onemocnění ze svého oboru, ale možná všichni léčíme jedno autoimunitní onemocnění s různými projevy,“ uvedl s tím, že právě z tohoto důvodu by měl být pacient s autoimunitním onemocněním kompletně interdisciplinárně vyšetřen a poté i léčen. Psoriázu a hidradenitis suppurativa uvedl jako kožní onemocnění významně související s IBD. Všechny tyto choroby jsou chronické, zánětlivé manifestace onemocnění epitelu doprovázené vysokými koncentracemi TNF-alfa a sdílejí stejné klíčové rizikové faktory, tj. genetickou predispozici, kouření a klinickou odpověď na léčbu inhibitory TNF-alfa. Proto se IBD považují za komorbidity jak psoriázy, tak i hidradenitis suppurativa. Koincidence psoriázy a IBD je rozhodně velká, už z toho důvodu, že kůže i střevo mají stejný bariérový efekt mezi zevním a vnitřním prostředím a uplatňují se zde stejné imunitní mechanismy zapojené do patogeneze. Crohnova choroba má 4x vyšší prevalenci u dětí s psoriázou a asi v 15 % případů se psoriáza a Crohnova choroba vyvíjejí současně. V případě hidradenitidy je patogeneze obdobná jako u psoriázy a v současné době se zdá, že nejdůležitější roli při spuštění nemoci hraje právě mikrobiální flóra zažívacího traktu a kůže.

Podle doc. Keila by terapie měla účinně léčit základní onemocnění, v případě kombinace dvou chorob nejlépe obě najednou, a hlavně by neměla aktivovat u rizikových pacientů jiná onemocnění. Proto se u pacientů s psoriázou a současně IBD doporučuje použít biologika, která dokážou léčebně pokrýt obě tyto nemoci – z antiTNF přípravků to je adalimumab a infliximab nebo blokátor IL-12/23 ustekinumab. Při léčbě psoriázy je nutné při volbě vhodného biologika dbát zvýšené opatrnosti u pacientů s rizikovou anamnézou IBD onemocnění, protože léčba psoriázy inhibitory IL-17 může vést k exacerbaci nespecifických střevních zánětů. V léčbě pediatrických pacientů s psoriázou a současně IBD je schválen pouze adalimumab. „Z uvedeného vyplývá, že základní roli v terapii autoimunitních chorob by měla hrát mezioborová spolupráce, a to konkrétně mezi specialisty z oboru gastroenterologie a dermatologie, ale taktéž revmatologie, oftalmologie a neurologie,“ zakončil své sdělení doc. Keil.