Biologická léčba docílila značného úspěchu u řady onemocnění. Týká se to i psoriázy, chronické, imunitou zprostředkované nemoci provázené mnoha komorbiditami a negativním dopadem na kvalitu života. Řada potřeb psoriatiků však přesto zůstává nenaplněna, jak upozorňují i Tiago Torres a Luis Puig v červnovém American Journal of Clinical Dermatology. Zdůrazňují, že dostupné léky mají své limitace, ať už v oblasti dlouhodobé účinnosti, snášenlivosti, bezpečnosti, cestě podání či ekonomické náročnosti. Novou možnost léčby a naději pro pacienty s psoriázou a psoriatickou artritidou (PsA), jež psoriázu často provází, podle nich nyní představuje apremilast, lék, který byl nedávno schválen pro léčbu dospělých osob se středně těžkou až těžkou chronickou ložiskovou psoriázou a aktivní PsA jak americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA), tak Evropskou lékovou agenturou (EMA).

 

Nový lék nabízí střední účinnost oproti biologické léčbě…

Apremilast, perorální inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4), je malá molekula. Působí intracelulárně a blokuje odbourávání cyklického 3',5'-adenosinmonofosfátu (cAMP), čímž v buňkách exprimujících PDE4 dochází ke zvýšení koncentrací cAMP. Dále inhibice PDE4 vede ke snížení exprese prozánětlivých mediátorů (TNF-α, IL-23), a naopak ke zvýšení exprese mediátorů protizánětlivých (např. IL-10). Mechanismus účinku apremilastu je tedy protizánětlivý, nikoli imunosupresivní.

Důkazy bezpečnosti a účinnosti v klinickém výzkumu fáze III přinesly u pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou dvě studie ESTEEM (ESTEEM 1 a 2, n = 1255) a také studie LIBERATE (n = 250) a u pacientů s PsA čtyři studie PALACE (PALACE 1‒4, n = 2120).

V obou randomizovaných studiích ESTEEM (ESTEEM 1 a 2) byl apremilast porovnáván s placebem. Předchozí zkušenost se systémovou léčbou konvenčními a/nebo biologickými přípravky mělo 54 % nemocných. Ve skupině léčené apremilastem byl v 16. týdnu významně větší podíl pacientů, kteří dosáhli odpovědi PASI 75, i těch, kteří dosáhli skóre statického PGA 0 nebo 1, než ve skupině užívající placebo (p < 0,0001 pro všechna porovnání).

Ve studii LIBERATE byli probandi randomizováni (1 : 1 : 1) k léčbě apremilastem 30 mg 2× denně versus etanerceptem 50 mg 1× týdně, nebo k podávání placeba. Odpověď PASI 75 byla zjištěna v 16. týdnu u 39,8 % osob na apremilastu, 48,2 % osob na etanerceptu a 11,9 % osob na placebu (p < 0,0001 vs. placebo pro obě porovnání).

Dále apremilast prokázal účinnost u psoriázy nehtů a kštice (studie ESTEEM či Nguyen et al., J Drug Dermatol 2016) i u psoriázy palmoplantární (sdružená analýza studií ESTEEM a studie fáze II PSOR-005) a již po dvou týdnech zmírnil i závažnost pruritu (studie ESTEEM či Sobell et al., Acta Derm Venerol 2016).

Klinický program fáze III PALACE prokázal účinnost apremilastu i ve studijní populaci tvořené širokým spektrem pacientů s aktivní PsA. Odpověď ACR20 v 16. týdnu byla významně častější při aktivní léčbě (apremilast 30 mg 2× denně, nebo 20 mg 2× denně) než při podávání placeba. Dále se ukázalo, že odpovědi ACR20 při léčbě apremilastem dosahuje většina pacientů i v 52. a 104. týdnu.

Z klinických studií fáze III podle Torrese a Puiga vyplývá i další důležité zjištění – léčba apremilastem prokazatelně vedla k zlepšení tělesných funkcí, entezitidy a daktylitidy. Údaje, zda je apremilast schopen zpomalit strukturální poškození kloubů, prozatím nejsou k dispozici.

 

… i výhodný bezpečnostní profil

Celková snášenlivost apremilastu ve výše zmíněných studiích je klasifikována jako přijatelná. NÚ dosahovaly při krátkodobém i dlouhodobém sledování většinou mírné až střední závažnosti.

Torres a Puig dále upozorňují, že v průběhu klinických studií došlo u 10 % pacientů léčených apremilastem 30 mg 2× denně a u 3,3 % pacientů na placebu k 5–10% poklesu tělesné hmotnosti, což může mít přínos u osob, kteří mají zároveň diabetes 2. typu.

Depresi nebo depresivní náladu uvádělo zhruba 1 % nemocných léčených apremilastem, což je pouze nepatrně více oproti skupině uživatelů placeba. Nebylo zaznamenáno zvýšené riziko závažných infekcí a v průběhu klinických studií nebyl zjištěn žádný případ oportunní infekce ani reaktivace tuberkulózy. Přípravek byl úspěšně použit dokonce i u pacienta s koinfekcí HIV a virem hepatitidy C (Reddy et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2017).

Podle dat ze studií fáze II není nutné upravovat dávku apremilastu při poškození jater – na rozdíl od ostatních perorálních DMARD –, avšak u pacientů se závažnou poruchou renálních funkcí by měla být jeho dávka snížena (Bianchi et al., Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016).

Lékové interakce apremilastu Torres a Puig označují jako nepodstatné a uvádějí pouze možnost snížení jeho účinnosti při podávání společně se silnými induktory cytochromu P450 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin).

„Apremilast může zaujmout významné místo v léčbě pacientů s psoriázou (s PsA nebo bez ní), kteří neodpovídají na tradiční systémové přípravky nebo u nichž jsou tyto léky kontraindikovány, také v případě, že se pacient nebo lékař obávají použít biologickou léčbu,“ píší Torres a Puig. Apremilast by se podle jejich názoru měl přednostně doporučovat pacientům dosud neléčeným biologickými přípravky, neboť se zdá, že v této podskupině je účinnější. Doplňují, že účinnost apremilastu u psoriázy se zdá být srovnatelná s účinností methotrexátu, apremilast však oproti němu nabízí výhody v bezpečnosti léčby.

Jak shrnují v abstraktu, „k potenciálním výhodám apremilastu patří jeho střední aktivita jak u psoriázy, tak u psoriatické artritidy a účinnost u obtížně léčitelných forem psoriázy, příznivý profil bezpečnosti, skutečnost, že vzhledem k nepřítomnosti orgánové toxicity není třeba provádět žádný předběžný laboratorní screening a během léčby není nutné sledovat laboratorní parametry, potenciálně výhodný účinek na snížení tělesné hmotnosti a praktické perorální podávání a dávkování“.