Loňský evropský žebříček Euro Heart Index 2016, který každoročně zveřejňuje respektovaný švédský zdravotnický „think tank“ Health Consumer Powerhouse, v rámci hodnocení kvality a dostupnosti kardiologické péče přiřadil České republice poměrně nelichotivé 21. místo ze 30 hodnocených evropských zemí (viz Euro Heart Index 2016). V některých oblastech, jako je péče o pacienty s akutním infarktem myokardu nebo implantace defibrilátorů, naopak patříme mezi evropskou či světovou špičku. Záleží na tom, jaké statistiky zrovna srovnáváme.
Jaký je tedy aktuální stav české kardiologie? Dokáže českým pacientům zajistit adekvátní péči? Děláme dostatek pro edukaci a prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) vzhledem k vyšší rizikovosti české populace? Kde se skrývají úskalí českého systému kardiologické péče? A už se nám podařilo dohnat západní svět, či za ním stále zaostáváme?
Na tyto i další otázky jsme hledali odpověď se dvěma renomovanými českými experty, prof. MUDr. Hanou Rosolovou, DrSc., zástupkyní přednosty pro školskou činnost II. interní kliniky FN Plzeň, LF UK v Plzni a Centra preventivní kardiologie, a také prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc., přednostou II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.
Jaká je podle nich diagnóza české kardiologie?

Po prudkém poklesu počty příhod zase rostou  

Čtyřicátník s infarktem byl před třiceti lety v Československu poměrně běžným úkazem a mnoho z nich srdeční záchvat nepřežilo. „Česká kardiologie od té doby udělala velký pokrok, od konce 80. let minulého století začala úmrtnost na KVO klesat a do roku 2010 se snížila o 50 %. Podílela se na tom jak invazivní kardiologie, třeba provádění akutní revaskularizace srdečního oběhu, tzv. PCI u akutního infarktu myokardu, tak preventivní kardiologie v podobě nefarmakologické i farmakologické léčby rizikových faktorů pro KVO,“ vysvětluje prof. Rosolová.
Velkou roli hrála změna dietních návyků a také omezování kouření, v české populaci se snížil průměrný systolický i diastolický krevní tlak, stejně jako koncentrace celkového cholesterolu a zlepšila se kontrola arteriální hypertenze, tedy vyhledávání a léčba hypertoniků. „V rámci projektu IMPACT se zjistilo, že intervenční léčba se podílí na snížení úmrtnosti zhruba 40 %, prevence polovinou a desetina poklesu nemá vysvětlení. V současné době kardiovaskulární mortalita stagnuje,“ dodává.
Nová data ovšem naznačují, že se situace postupně opět zhoršuje. Prof. Linhart poukazuje například na to, že se znovu začínají objevovat muži mezi 40 a 50 lety s akutními koronárními syndromy. „Data získáváme s určitým zpožděním. Ta následující budou možná ještě smutnější. Počty infarktů i mozkových cévních příhod jsou stále vysoké a podle posledních dat Evropské kardiologické společnosti jsme v rámci kardiovaskulární úmrtnosti pátí od konce tabulky zemí EU. Za námi je pouze Litva, Lotyšsko, Maďarsko a Slovensko, jsme tedy úplně na chvostu Evropy,“ upozorňuje.
Výsledky výzkumů jako post-MONICA a EUROASPIRE navíc ukazují, že z hlediska kardiovaskulární morbidity a mortality se česká populace blíží spíše Východu než Západu. Při srovnání počtu úmrtí na KVO na 100 tisíc obyvatel za rok totiž platí, že východní Evropa patří mezi země s velmi vysokým rizikem, zatímco západní státy k zemím s nízkým rizikem. „Státy západní Evropy mají stále nižší kardiovaskulární úmrtnost než Česko, které patří mezi země s vysokým rizikem. Bohužel se zjistilo, že v české populaci přibývá obezita a cukrovka 2. typu, diabetes mellitus ve stáří nebo dříve na inzulinu nezávislý diabetes, což má zřejmě významný vliv na výskyt KVO,“ naznačuje prof. Rosolová.
Zásadní příčinou rozevřených nůžek mezi KVO mortalitou západních zemí a ČR může být právě životní styl, který je u nás stále nezdravější než u obyvatel západní Evropy. „Teď je otázkou, nakolik tradiční rizikové faktory jako kouření, obezita, vysoký cholesterol či hypertenze hrají zásadní roli, protože v evropských statistikách se ukazuje, že existuje značná diskrepance mezi prevalencí některých velmi silných rizikových faktorů a kardiovaskulární mortality,“ říká prof. Linhart.
Klasickým příkladem je diabetes – východoevropské země mimo EU mají velmi nízkou prevalenci diabetu, ovšem vysokou kardiovaskulární mortalitu, naopak západoevropské země mají vysokou prevalenci diabetu a nízkou kardiovaskulární mortalitu. „Když se to poskládá jako mapa, ukazuje se, že rozhodujícím faktorem je socioekonomická úroveň dané země. My jsme z hlediska životní úrovně stále velký kus za západními zeměmi, i když se rozdíl stírá. Ovšem pořád tu jsou rozdíly v příjmech i v možnostech obyvatel konkrétních států,“ popisuje. Nemluvě o rozdílech ve financování kardiologické péče v rámci zdravotnických systémů různých zemí. Dohnat Západ bude pro českou kardiologii během na dlouhou trať.

Největší úskalí českého systému

V roce 2013 vznikl Národní kardiovaskulární program ČR, který má za cíl zlepšit prevenci, diagnostiku a léčbu kardiovaskulárních onemocnění. Jestli se ho daří naplňovat, naznačí podle prof. Rosolové data z dalších kol studií post-MONIKA a EUROASPIRE z loňského a letošního roku, jejichž výsledky se budou teprve analyzovat.
Již nyní však lze podle obou expertů říci, že dostupnost kardiologické péče je v ČR nadstandardně dobrá, což ostatně potvrzuje i report Euro Heart Index 2016. „Například péče o pacienty s akutním infarktem myokardu, resp. s akutním koronárním syndromem, je u nás nejlepší v Evropě, protože naše malá země má dostatek kardiocenter, kde se provádí akutní revaskularizace. Všichni, kdo přijedou včas, jsou vyšetřeni a léčeni. V jiných evropských zemích nemají všichni pacienti tuto šanci,“ chválí prof. Hana Rosolová.
Také v počtu implantací defibrilátorů a provedených angioplastik jsme podle prof. Linharta na předním místě v Evropě. Co se týče počtu pacientů léčených přímou angioplastikou, je ČR dokonce na jednom z předních míst na světě.
Na druhou stranu značná část pacientů se do systému kardiologické péče vůbec nedostane. „Bohužel stále ještě necelá polovina pacientů s akutním infarktem zemře doma, případně na cestě do nemocnice náhlou smrtí. Zde je velký prostor pro edukaci populace, aby lidé v případě akutní příhody dokázali rozeznat příznaky a co nejdříve zavolali zdravotnickou záchrannou službu,“ poukazuje kardioložka.
Systém kardiologické péče ovšem naráží i na další úskalí – některá na straně lékařů, jiná na straně zdravotního systému, další pak u samotných pacientů. Tím nejzásadnějším, na němž se podílejí všechny tři složky, je určitě nízká prevence KVO. „Mnoho lidí by profitovalo z primární prevence, která je zčásti v rukách lékařů, ale z velké části také v rukách lidí samotných. Češi skutečně moc nechodí na preventivní prohlídky. Například u hypertenzních krizí je u některých pacientů největším rizikovým faktorem, že ani nemají svého ošetřujícího praktického lékaře,“ varuje prof. Linhart.
Dalším problémem je compliance k léčbě, tedy dodržování lékařských doporučení pacientem. Léčba v ČR totiž patří k nejdostupnějším v Evropě, a přesto jsou Češi podle lékařů více laxní než občané jiných států. Je proto velkou otázkou, zda nadstandardní dostupnost léčby není naopak kontraproduktivní, protože si pacienti péče tak neváží.
„Třetí a zásadní problém je, že jsme si zahltili nemocnice banálními problémy. Příliš nefungují systémy pohotovostní péče, záchranná služba je zneužívána na běžnou léčebnou péči, interna i další specializace jsou přehlceny triviálními zdravotními potížemi a nemají kapacitu zajistit všem péči, kterou skutečně potřebují,“ dodává kardiolog.
Extrémně negativní vliv na úroveň péče má i stále větší byrokracie zdravotnického systému, nedostatečné personální zajištění, přepracovanost a riziko psychického vyhoření pracovníků i značné podfinancování v porovnání se zahraničím. Obrovským problémem je i exodus lékařů a sester, ať už mimo republiku, nebo zcela mimo zdravotnický systém. Což se samozřejmě projeví na kvalitě péče. To vše je v součtu důvodem, proč s výjimkou dostupnosti péče v jiných oblastech žebříčku Euro Heart Index 2016 Česko poměrně zaostává.

Švédské vysvědčení Česku


Euroheart Index 2016
  • Švédský „think tank“ Health Consumer Powerhouse v reportu Euro Heart Index 2016 komplexně vyhodnotil úroveň kardiologické péče ve 30 státech Evropy a zveřejnil žebříček, který Česko řadí do poslední třetiny kardiologického pelotonu.
  • Byly zkoumány konkrétně čtyři oblasti kardiologické péče – prevence, procedury, přístup k odborné péči a výsledky péče. Z celkového hodnocení vyšla nejlépe Francie (864 z 1000 bodů), jež má zároveň také nejnižší kardiovaskulární mortalitu v Evropě.
  • Další příčky obsadilo Norsko (849 bodů) a Švédsko (835 bodů), tedy země s tradičně vysoko hodnoceným zdravotnickým systémem, a do skupiny úspěšných států patří také ještě Lucembursko (825 bodů), Slovinsko (814 bodů), Nizozemsko (813 bodů) a Belgie (808 bodů). Nejhorší péči mají pacienti na Kypru (442 bodů), v Bulharsku (447 bodů) a Lotyšsku (460 bodů).
  • Česká republika se ve všech bodovaných kritériích umístila na průměrné nebo mírně podprůměrné úrovni a získala celkem 582 bodů z 1000. Nejúspěšnější byla v rámci dostupnosti kardiologické péče, špatně si nevedla ani v oblasti procedur a výsledků.
  • Zato hodnocení preventivní kardiologické péče dopadlo prakticky katastrofálně, se 140 body z 300 možných Česko v této kategorii obsadilo bezkonkurenčně poslední příčku, o niž se dělí společně s Lotyšskem! Čeští odborníci proto intenzivně řeší otázku, proč se kardiologické prevenci v ČR nedaří a jak tento stav zvrátit.

 

Západní dostupnost, východní přístup

Není nadsázkou tvrdit, že v České republice funguje skutečně špičkový systém kardiocenter, kardiochirurgií, katetrizačních a elektrofyziologických laboratoří, který je v mnoha ohledech na světové úrovni. A disponujeme také množstvím prvotřídních odborníků. Tak proč tedy systém kardiologické péče v ČR skřípe a KVO mortalita českých pacientů zůstává vysoká? „Skutečnost, že se ve statistických datech pořád pohybujeme na chvostu západní Evropy, je výrazem toho, že jsme si zachovali socialistický systém poskytování péče, tedy zdravotnickou péči zdarma a pro všechny. A navíc za minimální cenu, protože procento HDP, které putuje do zdravotnictví, je opravdu velmi nízké,“ tvrdí prof. Aleš Linhart.
Přesto je podle něj český systém efektivní, za každou vynaloženou korunu vykazuje velmi dobré výsledky. „Ovšem musíme si přiznat, že pokud se má kvalita kardiologické péče ještě zlepšit, tak to zřejmě nebude možné za stávajícího fungování zdravotnického systému v ČR. Do systému by mělo plynout více peněz nebo by měl být pacient více motivovaný, ať už prostřednictvím zdravotní pojistky či jinými způsoby,“ upozorňuje prof. Linhart.
V porovnání se zahraničím čeští pacienti obecně nepatří mezi příliš motivované a angažované v zájmu o vlastní léčbu. Mnohdy ani neznají názvy svých léků, nevědí, proč jim byly předepsány, příliš se nezajímají o jejich přínos ani o potenciální nežádoucí účinky. Z toho často pramení nedostatečná compliance, nerespektování či přímé porušování lékařských doporučení a s tím spojené zhoršení průběhu i výsledků léčby.
Způsobů, jak se snažit pacienty více motivovat, aby pravidelně navštěvovali preventivní prohlídky a dodržovali nařízení lékařů, je více: od zvýšení finanční spoluúčasti na léčbě po zavedení speciálních bonusů na zdravotním pojišťění za plnění doporučených preventivních opatření.
Jakákoliv změna systému se však bude zavádět obtížně. „Nastavili jsme český zdravotní systém ohromně velkoryse. Doplatky jsou opravdu velmi nízké a dostupnost péče prakticky bezbřehá. Dosud je v nás – pacientech i samotných lékařích – zakořeněný pocit, že zdravotní péče má být zadarmo,“ přiznává prof. Linhart. Tento pocit převládá a neochota doplácet za léky je neuvěřitelně vysoká. Přestože jsou Češi ochotni měsíčně investovat vysoké sumy do vitaminů a doplňků stravy nebo do péče o domácí mazlíčky, za vlastní léčbu se jim vůbec platit nechce.
Pro změnu nastavení zdravotního systému zatím v ČR není politická vůle. A kdo ví, jestli někdy bude. „Když to shrneme, máme východoevropsky nastavený zdravotní systém, východoevropsky nastavené myšlení lidí a to, že jsme si nastavili západoevropskou dostupnost péče, je chyba. Přebíráme také evropské guidelines, jenže některá z těchto doporučení lze v současných podmínkách respektovat jen velmi obtížně,“ dodává přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

„Například podle studie EUROASPIRE IV z roku 2012 zhruba pětina pacientů po infarktu myokardu stále kouří, dvě pětiny nemají krevní tlak pod 140/90 mmHg, a dokonce 76 % pacientů nedosahuje hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje.“


Prof. MUDr. Hana Rosolová

 

Zodpovědný přístup ke zdraví

Řešením není zoufat nad poměry, ale snažit se zlepšit to, co se dá. Oba renomovaní lékaři vidí možnost hlavně v oblasti edukace české populace a primární i sekundární prevence. Výsledky studií EUROASPIRE totiž podle prof. Rosolové ukazují, že v sekundární prevenci KVO je řada nedostatků, což se týká nejen pacientů po akutním infarktu myokardu, ale také pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě a s jinými aterosklerotickými vaskulárními nemocemi. „Například podle EUROASPIRE IV z roku 2012 zhruba pětina pacientů po infarktu myokardu stále kouří, dvě pětiny nemají krevní tlak pod 140/90 mmHg, a dokonce 76 % pacientů nedosahuje hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje,“ informuje prof. Rosolová. Ve srovnání s ostatními zeměmi EU nejsme nejhorší, evropský průměr podílu pacientů s LDL cholesterolem nad 1,8 je 80 %.
Úroveň sekundární prevence v ČR tedy není příliš vysoká, přestože compliance pacientů s již prodělaným kardiovaskulárním onemocněním je obecně lepší než u primární prevence. „V oblasti primární prevence je to u nás skutečně špatné. A nemyslím, že můžeme svalit všechny chyby na pacienty, protože lékaři jsou zodpovědní za dobře prováděnou prevenci. Proto je důležité, aby měli možnost strávit s pacienty dostatek času, edukovat je a motivovat, aby dodržovali lékařská doporučení. A znovu narážíme na zahlcenou kapacitu zdravotního systému,“ vysvětluje prof. Linhart.
Mizivý zájem obyvatel ČR o prevenci podle něj souvisí i s nízkou povědomostí, co je zdravé a prospěšné, se zodpovědným přístupem k vlastnímu zdraví z hlediska zdravého životního stylu, pohybu, preventivních prohlídek i čerpání zdravotní péče. „Velkým nedostatkem u pacientů je úroveň vědomostí o potížích a možnostech akutní léčby kardiovaskulárních příhod. Ještě větší rezervu mají ve znalostech o prevenci chorob, a to nejen KVO, ale také obezity, diabetu 2. typu a karcinomů, které mají společný rizikový profil: kouření, přejídání, alkohol, nedostatek pohybu a chronický stres,“ potvrzuje prof. Rosolová. Zdůrazňuje, že informace o prevenci by se měly učit již děti na základní škole, motivovat je ke zdravému stylu života by měli učitelé i rodiče. Čím dříve si člověk osvojí zdravé návyky, tím lépe.
V tom by mohly pomoci například různé edukační programy nejen v médiích, ale třeba také na sociálních sítích a v dalších elektronických formách, které by mohly ovlivňovat mladou generaci. „Nejideálnější by bylo, kdyby si každý sám mohl elektronicky zjistit a sledovat své rizikové faktory a zároveň elektronickou cestou najít závěr a řešení pro prevenci častých nemocí. Tomu se ve světě říká elektronizace zdravotnictví, která by měla být podle některých vizionářů budoucností v prevenci a léčbě nemocí. Zdá se vám to jako science fiction? Ano, protože u nás se myslí elektronizací zdravotnictví pouze a jenom elektronická dokumentace, a i ta naráží na celou řadu limitací v podobě zákonů a předpisů,“ uzavírá prof. Hana Rosolová. Snad se postoje v blízké budoucnosti změní, prospěje to nejen české kardiologii.

„Zásadní problém je, že jsme si zahltili nemocnice banálními problémy. Příliš nefungují systémy pohotovostní péče, záchranná služba je zneužívána na běžnou léčebnou péči, interna i další specializace jsou přehlceny triviálními zdravotními potížemi a nemají kapacitu...“

Prof. MUDr. Aleš Linhart