Mezi zásadní témata kongresu ECTRIMS 2019 patřila optimalizace péče. Při zohlednění všech faktorů, které ovlivňují její hodnotu, může být významným pomocníkem digitální přístup.

„Pokud jsou lůžka plná, znamená to, že jsme selhali,“ prohlásil v úvodu svého vystoupení v rámci sympozia podpořeného společností Roche Dr. Ashish Atreja z Mount Sinai Hospital v New Yorku, USA. Zdravotní systémy jsou podle jeho názoru nepřipravené na péči založenou na hodnotě, jejímž měřítkem je poměr kvality a ceny, na jedné straně tedy stojí výsledky a zkušenosti pacienta a na straně druhé součet přímých a nepřímých nákladů.

„Digitální medicína je medicína,“ konstatoval Dr. Atreja. „Je klíčem ke zlepšení zdravotní péče, maximalizaci kvality pro pacienty a hodnoty pro společnost.“

Upozornil, že v letech 2013–2017 došlo k nárůstu počtu digitálních aplikací vyvinutých pro zdravotnictví o 375 % a že možnosti digitální medicíny se stále rozšiřují, ať už se jedná o vývoj nových aplikací, telemedicínu, využití umělé inteligence a virtuální reality, bezpečné zasílání zpráv, hlasové příkazy, sledování biomarkerů apod. Nabízí se také jedinečná možnost zpětné vazby od nemocných.

Užitečnost digitálních nástrojů a aplikací demonstrují data ze studií. Např. u pacientů s městnavým srdečním selháním snížily o 50 % míru readmise do 30 dní po propuštění z nemocnice (Otobo E. et al., J Am Coll Card 2018). Ve dvouleté pragmatické randomizované studiitrojnásobně zlepšily kvalitu života nemocných s idiopatickými střevními záněty (Atreja A. et al., J Chron’s and Colitis 2017). Diabetici využívající při obvyklé péči i mobilní aplikaci dosáhli většího poklesu glykovaného hemoglobinu oproti kontrolní skupině (Quinn C. et al., Diabetes Care 2011). Některé digitální nástroje mohou představovat citlivou, levnou a snadno spravovatelnou náhradu tradičních testů napříkladpro ověření kognitivních schopností při demenci (Coutrot A. et al., PLOS ONE 2019).

Novinky v digitální medicíně mohou znamenat třeba nanotracking („chytré“ pilulky), pokrok personalizované medicíny ve formě léků tištěných 3D nebo samopreskripce, ale nabízí se třeba i možnost virtuální preskripce, kupříkladuúleva od bolesti s využitím virtuální reality. 

U RS platí, že „čas je mozek“

Pokud se jedná o roztroušenou sklerózu (RS), cílem klinické péče je řídit aktivitu onemocnění, a tím chránit funkce mozku a snížit riziko rozvoje disability. Rutinní forma monitorování RS v klinické praxi, kterou lze označit za dosažitelný standard, však podle prof. Helmuta Butzkuevena, odborníka na RS a neuroimunologii z Monash University v Melbourne, Austrálie, není dostačující.

Jedná-li se o rutinní konzultace, dosažitelný standard monitorování RS, který představuje dobrou péči a zároveň je reálný pro většinu RS týmů, by měl obnášet každých šestměsíců zhodnocení výsledků pacienta, přezkum cíle jeho léčby a chorobu modifikující terapie (z angl. DMT) předepsané v současné době, popř. zvážení vhodné alternativy. Dále by jednou ročně mělo být každému pacientovi s RS nabídnuto vyšetření pomocí MRI. Při suboptimální reakci na DMT by měla být v průběhu čtyřtýdnů nabídnuta alternativní DMT. Data pacientů by měla být pravidelně zadávána do databáze RS. Zkušenosti, které prof. Butzkuevennabyl s vlastními pacienty, však podle jeho slov dokládají, že výše popsaný přístup nestačí – uvedená frekvence návštěv je nízká, schůzky krátké, vyšetření se liší lékař od lékaře a své hraje i lidský faktor. „Pacienti jsou lidé, lékaři jsou lidé, radiologové jsou lidé,“ okomentoval prof. Butzkueven nezvratný fakt. RS má pestrý průběh, jak demonstrují změny EDSS v čase, a mezi sporadickými klinickými návštěvami je podle jeho názoru obtížné monitorovat aktivitu onemocnění.

Je proto přesvědčen, že dálkové monitorování v reálném čase může v klinickém hodnocení i v podmínkách reálné praxe poskytnout nový náhled, jak a u kterých pacientů dochází k progresi onemocnění. Jmenoval hned několik digitálních nástrojů. MS Performance Test (MSPT) poskytuje integrovaný a efektivní systém sběru dat umožňující výzkum a potenciálně zlepšení klinických výsledků, nicméně stále spoléhá na návštěvy pacientů na klinice. K monitorování aktivity nemoci a progrese mimo kliniku lze využít senzory ve smartphonech umožňující sběr, zpracování a analýzu dat. Například dálkově monitorované počítání kroků má asociaci s T25FW, existují testy kresby tvarů, svírací test korelující s devítikolíkovým testem (9HPT), existují digitální testy přesnosti, rychlosti kreslení apod.

Z dat více než 150 000 pacientů s RS evidovaných v pěti registrech (MSBase, italský registr RS, francouzský OFSEP EDMUS, švédský registr RS, dánský registr RS), které se spojily, aby sdílely, sledovaly a vyhodnocovaly výstupy údajů o RS, vyplynula „palubní deska“ managementu RS v 21. století. Na ní by podle prof. Butzkuevena neměl chybět monitoring nálady, symptomů, kvality života, kognitivních funkcí, motorických funkcí a testování mobility na smartphonu.

„Kombinace dálkového monitorování a záchytu velkého objemu dat nám umožní pochopit nemoc i zlepšit péči o pacienty s roztroušenou sklerózou,“ shrnul na závěr. 

Integrace digitálních nástrojů do klinické praxe

„Omezený čas kliniky omezuje počet a kvalitu posouzení. Jelikož chybí standardizace monitoringu, posouzení výsledků pacienta se mezi neurology liší,“ navázala na prof. Butzkuevena Dr. Jiwon Ohová z University of Toronto, Kanada. Potvrdila, že se stává, že současné monitorovací nástroje, jako je skóre EDSS, a klinické vyšetření nezachytí klinicky relevantní progresi. Pokud by k záchytu progrese byla využívána digitální technologie, podle jejího názoru by mohlo dojít ke snížení zátěže spojené s klinickými hodnoceními a ke zlepšení rozsahu a zvýšení frekvence monitorování. Upřesnila, že digitálně lze při RS měřit kognici, motorickou funkci rukou, vokalizaci, zrak, chůzi a rovnováhu, aktivitu a družnost.

Implementace digitálního monitoringu do praxe nicméně samozřejmě přináší otázky, na něž je potřeba najít odpovědi: jaké zjištěné změny by měly vést k okamžitému switchování léčby, jaké by byly požadavky na nemocné s RS a jaké na neurologa, jak by měl neurolog přijímat a analyzovat data, zda by bylo možné tuto technologii „předepsat“, jak často a jak dlouho by mělo digitální monitorování probíhat a zda jsou pacienti na digitální monitorování připraveni. Dr. Ohová v této souvislosti upozornila na práci, která potvrdila, že ačkoli denní používání smartphonu je obvyklé, jeho použití specificky u RS zřídkavé, přičemž mezi faktory, které predikují, zda pacient bude chtít použít aplikaci pro smartphone související s RS, vedou očekávaná výkonnost a vliv sociálního okolí (Apilinário-Hagen A et al., JMR Form Res 2018). A dodala, že je potřeba vidět potenciální benefity, které digitální monitorování nabízí pacientům (např. lepší přístup k informacím a ke službám, lepší adherenci k léčbě i výsledky, užší dialog pacienta s lékařem, posílení postavení pacienta), ale také vidět a překonat překážky zavádění digitálního monitorování do praxe – mezi nimi jmenovala validaci v porovnání s existujícími nástroji, definování prahových hodnot pro zhoršení a vymezení lhůty pro posouzení. Do budoucna je podle ní potřeba vytvořit pokyny jak nahrávat, třídit, analyzovat a hlásit digitální data, takovou infrastrukturu, aby vyhovovala obrovskému objemu nových typů dat, zajistit ochranu údajů o pacientovi a doložit ekvivalenci tradičních a digitálních cílových ukazatelů.

„Implementace digitálního monitorování povede k časnějšímu odhalení progrese onemocnění, a tím k rychlejším a vhodnějším rozhodnutím o léčbě, a následně ke snížení zátěže způsobené disabilitou.

Digitální monitorování posiluje jak schopnost pacientů s RS, tak jejich lékařů přesně identifikovat změny a přispívá k tomu, aby léčba tohoto onemocnění byla účinnější,“ uzavřela Dr. Ohová.