Ve výčtu důležitých tuzemských odborných lékařských akcí dnes lze jen stěží opomenout Kongres primární péče, kterým již tradičně ve druhé polovině února na dva dny ožívá TOP Hotel v Praze-Chodově. Stovky všeobecných praktických lékařů, praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a zdravotních sester z celé České republiky zde každoročně diskutují nad pestrou paletou problematik, s nimiž se primární péče potkává nebo jimž čelí, ať už se jedná o témata dlouhodobá či aktuální.

Letošní, třináctý ročník tak namátkou shrnul novinky ze specializovaných oborů, jako je neurochirurgie, psychiatrie, diabetologie či gastroenterologie, a současně řešil, jak zvýšit zájem o nepovinnéočkování, zda lze očekávat „příval“ diabetu,či otázku odchodů lékařů do zahraničí nebovětší pravomoci praktiků při péči o chronické pacienty. Jak ještě před zahájením kongresu uvedl MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů (SPL), počítalo se rovněž s debatou o budoucnosti pediatrie, ale třeba i o elektronických neschopenkách. Diskutovalo se nad reformou primární péče, přičemž ke kulatému stolu zasedli kromě vedení praktických lékařů i ministr zdravotnictví a ředitelé VZP a Svazu zdravotních pojišťoven.

Pediatrii sužuje lavina odchodů do penze

Dětští praktičtí lékaři bojují s nedostatkem „mladé krve“, která by dokázala pokrýt jejich odchody do důchodu. Jenom v loňském roce zaniklo 88 praxí, což je čtyřletý rekord. A ani vyhlídka do roku letošního bohužel nevypadá příznivěji.

Mezigenerační výměnu v oboru PLDD drtí nejistota kolem samotné jeho budoucnosti. Oficiálně přestal existovat v roce 2017, kdy se nemocniční i praktické lékařství pro děti a dorost sloučilo do jednotného oboru pediatrie. „Už dvaroky bojujeme s propadem v počtu nových lékařů pro děti, kteří se hlásí po ukončení lékařské fakulty do oboru pediatrie a případně nastupují na rezidenční místa zřizovaná ministerstvem zdravotnictví pro tento obor. Přicházíme o desítky nových mladých lékařů mířících do primární péče a další ztráty si nemůžeme dovolit. Z našeho průzkumu jasně vyplývá, že do dvoulet hodlá zavřít ordinace přibližně 22 % PLDD, což je v absolutních číslech 460 lékařů, převážně důchodového věku. Pokud se jim nepodaří najít za sebe nástupce, čeká především zdravotní pojišťovny úkol, jak zajistit registraci svých pacientů k okolním lékařům a jak zajistit primární péči o děti obecně,“ říká předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost (SPLDD) MUDr. Ilona Hülleová.

Podle jejích slov ministerstvo zdravotnictví v současné době označuje vytvoření jednotného oboru pediatrie za chybu, stále však visíotazníky nad tím, jak by se mladí lékaři měli vzdělávat. Do roku 2017 se absolvent lékařské fakulty, který měl zájem léčit děti ambulantně, přihlásil ke konkrétnímu zkušenému dětskému praktikovi, většinou na rezidenční místo, a stal se tak jeho zaměstnancem. Tento dětský praktický lékař – školitel – jej třiroky vysílal na praxi na různá oddělení nemocnic a poslední rok jej školil přímo u sebe v ordinaci. Celkem čtyřiroky vzdělávání vyvrcholily atestací. Na vzdělávání přispívalo ministerstvo dotací.

V roce 2017 ale stát tento postup zrušil a přistoupil k výše zmiňovanému vytvoření jednotného oboru pediatrie. Zájemci o obor PLDD se tak museli po škole ucházet o místo a i tzv. rezidenční místo přímo v nemocnici. Pokud už měla nemocnice „plno“, lékaře nepřijala, a dotace na rezidenční místa tak propadly.

Nyní se uvažuje o variantě, že by se dětský lékař vzdělával celkem 4,5 roku a z toho u praktika v ordinaci strávil posledních šestměsíců. MUDr. Hülleová to nicméně nevnímá jako optimální řešení. „Prodlužuje to dobu předatestačního vzdělávání a možnosti následného převzetí ordinace mladým lékařem, pro náš obor se každý měsíc počítá. Prodloužení navíc atraktivitě oboru rozhodně nepřidá, zvláště když u praktikůpro dospělék atestaci stačí třiroky,“ vysvětluje.

Nejistota se odráží i v zájmu samotných mladých lékařů, loni o celkem 80 rezidenčních míst projevilo zájem pouze 60 z nich. 

Dětští lékaři chtějí více hlídat své obézní pacienty

Praktičtí lékaři pro děti a dorost samozřejmě v rámci Kongresu primární péče každoročně řeší také významná témata z oblasti zdravotních problémů svých pacientů. Letos zdůraznili nutnost více se zabývat dětskou obezitou. Potlačení epidemie obezity u dětí a dospívajících přitom patří mezi priority nejen u nás, ale celosvětově. Čeští pediatři žádají zdravotní pojišťovny o možnost děti pravidelně monitorovat a pomáhat jim s hubnutím.

Odborníci odhadují, že v České republice má nadváhu téměř třetina dětí, především chlapců, a s obezitou se potýká přibližně 6,5 % dívek a přes 12 % chlapců. Navíc přibývá extrémně obézních dětí, u nichž se přidávají psychické, ale i další zdravotní potíže – i u této věkové kategorie mohou obezitu doprovázet hypertenze, dyslipidemie, kardiovaskulární onemocnění, diabetes, bolesti kloubů, nemoci štítné žlázy apod.

„Ošetřovánílékařem primární péče je považovánoza nejúčinnější a nejefektivnější. Předpokladem je dobrá spolupráce s rodinou dítěte. Těmto dětem se většinou nikdo pravidelně a dlouhodobě nevěnuje, diagnóza obezity s nimi přechází do dospělosti a hrozí jim brzy takzvaný metabolický syndrom a jiné nemoci včetně zvýšeného rizika rakoviny,“ doplnilak tomu MUDr. Hülleová. Upozornila, že „roste počet dětí, které někdy i v řádu měsíců přeskočí všechny váhové křivky a spadnou do kategorie obezity, případně až extrémní obezity“. „Často to bývá kvůli nesprávným stravovacím návykům či jiným problémům v rodině nebo například po úrazu, kdy se dítě přestane hýbat, ale jídlo neomezí. Většinou je na vině právě stravování, kdy děti vynechávají snídani a mnohdyi oběd, koupí si místo toho nějakou pochutinu a pak se dojídají večer. Když k tomu přičteme menší ochotu se hýbat, je problém na světě,“ vysvětlila MUDr. Hülleová. „Je potřeba s takovými dětmi a jejich rodinami pracovat, vysvětlit jim váhovou křivku, sestavit jídelníček, pomáhat nastavit režim a kontrolovat je.“

Dosavadní řešení, např. lázně, podle Hülleové pomohou spíše jednorázově, přičemž tyto děti potřebují sledovat dlouhodobě.

Dětští lékaři usilují také o uvolnění preskripčních omezení u desítek léků, které by jim usnadnily péči o mladé pacienty. „Konkrétně jednáme o možnostipředepsat v ordinaci určitá antialergika, například kapky do očí, do nosu, uastmatiků vystavit recept na inhalační preparáty nebo léky na atopický ekzém. Bavíme se o lécích na nejčastější dětské nemoci, s nimiž se v našich ordinacích setkáváme,“doplnila MUDr. Hülleová.

Praktičtí lékaři burcují k očkování

Světová zdravotnická organizace (WHO) zařadila odmítání očkování mezi deset největších hrozeb pro lidské zdraví vroce2019. Uvedla ho tak po bok takových nemocí, jako jsou infekce HIV, ebola nebo horečka dengue. Čeští praktičtí lékaři tyto obavy sdílejí. Rizika plynoucí z odmítání očkování a samozřejmě i diskusi o tom, jak proočkovanost zvýšit, nemohl Kongres primární péče opomenout.

Podle WHO očkování zachrání 2–3 miliony lidských životů ročně a dalšímu 1,5 milionu úmrtí by se dalo zabránit, kdyby k očkování mělo přístup více lidí. V České republice v současnosti podstupuje povinné očkování řádově o několik procent lidí méně než před deseti lety. Například u spalniček klesla proočkovanost v souladu s vyhláškou téměř o 20 %, pokles je zřejmý i u dalších očkování. Odpor proti očkování s sebou nese riziko šíření a návratu nemocí, které byly donedávna považovány za téměř vymýcené.

„Riziko odmítání očkování se týká zejména dětské populace. Sekundárně ale představuje nebezpečí i pro dospělé, mezi které se infekční nemoci dětí rozšiřují,“ připomněl MUDr. Michal Bábíček, místopředseda SPL.

Pokles proočkovanosti z důvodu odmítání vakcinace je prokazatelný jak u povinného, tak u dobrovolného (nepovinného) očkování. „Tím se bohužel narušuje ochranná bariéra bránící v mnoha případech šíření závažných infekčních nemocí, snižuje se šance ochránit děti, u kterých došlo k oslabení imunity nebo které nemohou být očkované,“ popisuje MUDr. Hana Cabrnochová, členka výboru Odborné společnosti praktických dětských lékařů (OSPDL) a místopředsedkyně České vakcinologické společnosti. Typické je to podle jejích slov právě pro spalničky, tedy onemocnění, jehož návrat představuje v Evropě a v USA aktuální problém. „Víme, že šíření spalniček zabrání až 95% proočkovanost, a té jsme mnoho let bez problémů dosahovali,“ konstatovala MUDr. Cabrnochová. „Pokud klesne pod tuto hodnotu, jak se tomu nyní stalo i u nás, začne se nemoc šířit. Onemocní pak především neočkované děti a bývají zdrojem infekce pro dospělé, u kterých již není dostatečná ochrana nebo u kterých došlo k oslabení imunity.“

„Z našeho průzkumu jasně vyplývá, že do dvou let hodlá zavřít ordinace přibližně 22 % PLDD, což je v absolutních číslech 460 lékařů, převážně důchodového věku. Nepodaří-li se jim najít za sebe nástupce, čeká především zdravotní pojišťovny úkol, jak zajistit registraci svých pacientů k okolním lékařům a primární péči o děti obecně.“

Box image

MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

 

Proočkovanost pětiletých dětí před povinnou předškolní docházkou nikdo nekontroluje

Je známo, že v České republice musí být podle platné legislativy každé dítě, které nastupuje ve třech letech do mateřské školy, očkované. MUDr. Cabrnochová nicméně upozornila na jedno velké ALE. „Zavedením povinné docházky do mateřské školy od pěti let došlo k situaci, kdyproočkovanost dětí nikdo nekontroluje, povinnost nástupu do školky je nadřazena povinnosti, aby bylo dítě řádně očkované,“ uvedla. V některých soukromých školkách není kontrola žádná. Na případy, kdy dítě není očkované, se tak přichází až kontrolou proočkovanosti u registrujících lékařů, ani registrace ale není u nás povinná. Aniv případech, kdy je doložitelné odmítnutí povinného očkování, nenesou rodiče odpovědnost za ohrožení okolí,“ vysvětluje MUDr. Cabrnochová.

U nepovinných očkování jsou dnešní statistiky tristní. Proočkovanost proti pneumokokovým nákazám u kojenců dosahovala v roce 2011, tj. rok po zavedení úhrady, až 81 %, nyní je to 67,5 %. Proočkovanost proti HPV je v České republice jen mezi 50 a 60 %. U dalších nepovinných očkování nehrazených ze zdravotního pojištění jsou čísla velmi nízká. „V případě očkování proti klíšťové meningoencefalitidě tak za Rakouskem nebo Německem stále zaostáváme řádově o desítky procent,“ doplnil MUDr. Bábíček.

Jak zbavit lidi strachu z vakcín? Základem je společné úsilí

Za dva hlavní faktory zodpovědné za odmítání očkování, respektive za pokles proočkovanosti považuje MUDr. Cabrnochová dezinformace šířící se po internetu a ztrátu strachu z nemoci. „Vážné infekční nemoci, které se podařilo v České republice dostat očkováním pod kontrolu, lidé nepovažují za nebezpečné, už se nákazy nebojí a jejich obavy se najednou přesouvají k reakcím naočkování.“

Podle praktiků je důležitá spolupráce Ministerstva zdravotnictví ČR, zdravotních pojišťoven a lékařů, a to jak na úrovni osvěty veřejnosti, tak na úrovninastavení odpovědnosti rodičůneočkovaných dětí. „Chceme ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví vytvořit zdroj informací o očkování garantovaný státem, spolupracovat s pojišťovnami na motivačních programech a v neposlední řadě se vzdělávat po odborné stránce, abychom mohli lidem poskytnout kvalitní a bezpečnou péči,“ objasňuje MUDr. Cabrnochová.

Jako důležitý faktor, který pacienty motivuje nechat se očkovat, vyzdvihla pozitivní přístup k vakcinaci na straně samotných lékařů. „Studie ze zahraničí ukazují, že pokud je očkovaný sám lékař, významně to zvyšuje proočkovanost pacientů v jeho kartotéce,“ upřesnila MUDr. Cabrnochová.

Krok správným směrem je podle odborníků také uzákonění odškodnění za případnou újmu na zdraví po očkování. „Je to signál, že stát na jedné straně vyžaduje dodržování povinnosti očkování, ale současně plně přebírá odpovědnost za případné vážné následky,“ souhlasí se schválením této právní normy MUDr. Cabrnochová.

Rozdíl mezi praktikem v Německu a v Česku

Více práce, ale větší kompetence – tak lze podle MUDr. Martina Seiferta stručně shrnout hlavní rozdíly mezi praktickým lékařem v Německu a v České republice. Srovnání provedl na základě svých vlastních zkušeností – jedná se totiž o mladého praktika, který pracuje dva dny v týdnu na bavorském venkově a zbylé dny u nás. O svépoznatky se podělil s dalšími praktiky z ČR během Kongresu primární péče.

„Od nástupu do praxe jsou (v Bavorsku – pozn. red.) na lékaře kladeny velké nároky, ale má také neskonale větší kompetence než praktik v Česku,“ říká MUDr. Seifert. Uvádí příklady:

  • Praktik u našich západních sousedů může provádět sonografické vyšetření, dělat punkce, rektoskopie, katetrizace a „řadu dalších výkonů, o nichž si může český praktický lékař nechat jenom zdát“.
  • Na rozdíl od tuzemské praxe klade ta německá větší důraz na psychosomatiku. Lékař v atestaci tak musí projít základním kurzem psychosomatické péče.
  • Větší pravomoci mají německé sestry. Je zcela běžné, že v ordinaci funguje jeden lékař a šest sester, které se střídají třeba i na recepci a provádějí nejrůznější výkony, které v tuzemsku přísluší pouze praktickým lékařům.
  • Praktik v Bavorsku se také nepotýká s oborovým omezením preskripce, je-li jeho pacient diabetik – může mu předepsat cokoli, na co má tento pacient nárok.
  • V Německu fungují sdružené praxe a lékař se stará většinou o celou rodinu, od dětí po seniory. Pravidelně navštěvuje domovy pro seniory.
  • V Německu se jednou za třiměsíce musejí povinně sejít praktici z okolí za účelem dalšího vzdělávání.

Stejně jako v Česku se však německá primární péče potýká s malým zájmem o obor,především o venkovské lékařství.