Netradičně až o měsíc později, v březnu, hostila Praha 43. angiologické dny. Posunutí termínu na polovinu března si vyžádalo atraktivní spojení největší domácí angiologické akce s významným mezinárodním kongresem pořádaným European Society for Vascular Medicine (ESVM). Kromě českých řečníků tak vystoupila i řada uznávaných zahraničních specialistů a obvyklé přenosy z českých katetrizačních sálů byly tentokrát doplněny také o přenosy ze zahraničních pracovišť. Na programu kongresu se objevila mimo jiné témata jako detekce časných poruch tepenného zásobení, řešení kritických stavů perfuze, dopady ischemie na mikrocirkulaci, cévní choroby neaterosklerotické povahy a další.
Protože byla jako vždy velice obsáhle zastoupena problematika žilních onemocnění se zaměřením na novinky v léčbě chronické žilní nemoci a hluboké žilní trombózy, položili jsme několik stěžejních otázek na toto téma doc. MUDr. Deboře Karetové, CSc., předsedkyni České angiologické společnosti ČLS JEP.
Mohla byste upřesnit, jaká je incidence a prevalence chronického žilního onemocnění (CVD) a jaké etiologické faktory převažují?
Chronická žilní onemocnění jsou široce rozšířená. Jde o degenerativní onemocnění s významnou genetickou složkou. Rozšířením žil v různé míře trpí až polovina dospělé populace, vyslovené varixy najdeme jistě u pětiny. Nelze ale říci, že všichni postižení jedinci mají potíže a že nutně musejí být léčeni. Dokonce je paradoxní, že rozsah varikozity nekoreluje jasně s mírou symptomů. Je proto do jisté míry těžké říci přesně, kolik máme v populaci „skutečných“ pacientů.
Jaké jedince CVD typicky postihuje a v jakém věku?
Stejně jako u jiných chorob i u chronických žilních nemocí v oblasti povrchového systému známe hlavní rizikové faktory jejich vzniku a progrese. Jasným rizikem vzniku je pozitivní rodinná anamnéza této choroby, dále tyto nemoci přibývají s věkem, častější jsou u obézních a u multipar. Také setrvalá monotónní práce vstoje může významně přispívat k jejich vzniku. Neprospívá ani prudké zvyšování nitrohrudního a nitrobřišního tlaku, takže i stavy spojené se zácpou nebo některými sportovními aktivitami jsou rizikové.
Venofarmakum Cyclo 3 Fort významně snižuje příznaky chronické žilní insuficience
Aktuálními daty ověřujícími účinnost venofarmaka Cyclo 3 Fort se na Angiologických dnech v Praze zabýval prof. Stavros Kakkos, MD, PhD., z University of Patras, Řecko, a to v rámci programové sekce o chronických žilních onemocněních. V úvodu připomněl, že tento přípravek obsahuje tři účinné látky, které působí synergicky a pomáhají léčit příčiny i následky chronické žilní a lymfatické nedostatečnosti. Extrakt z Ruscus aculeatus svým mechanismem účinku obnovuje pružnost cévní stěny, zrychluje průtok krve v žilách a lymfatických cévách, a zabraňuje tak jejímu městnání. Hesperidin methylchalkon a kyselina askorbová mírní patofyziologické změny cévní stěny, snižují zvýšenou propustnost a fragilitu kapilár.
Prof. Kakkos a kol. publikovali v roce 2017 systematický přehled a metaanalýzu hodnotící účinnost Cyclo 3 Fort na zlepšení žilních symptomů a edémů končetin (Int Angiol 2017, Apr; 36(2): 93–106). Do metaanalýzy bylo zahrnuto 10 randomizovaných, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studií s nízkým rizikem bias, které sledovaly účinky léčivé látky Ruscus u celkem 719 pacientů s CVD. Výsledky vyjádřené kvantitativním zhodnocením kategorických proměnných ukázaly, že ve srovnání s placebem Ruscus signifikantně snížil bolest nohou (poměr rizika – RR = 0,35, p=0,01, number needed to treat [NNT] = 5), těžkost nohou (RR = 0,26, p < 0,00001, NNT = 2,4), pocity otékání nohou (RR = 0,53, p < 0,0001, NNT = 4), parestezie (RR = 0,27, p < 0,0001, NNT = 1,8), celkové příznaky (RR = 0,54, p < 0,00001, NNT = 4,3) a celkový počet žilních symptomů (RR = 0,41, p = 0,002).
Podobně pokud byly hodnoceny příznaky jako kontinuální proměnné, ukázalo se, že Ruscus ve srovnání s placebem signifikantně snížil bolest (směrodatná odchylka – SMD = -0,80, 95% CI: -1,21 až -0,39), těžkost nohou (SMD = -1,23, 95% CI: -1,60 až -0,86), únavu (SMD = -1,16, 95% CI: -1,71 až -0,61), pocity otékání nohou (SMD = -2,27, 95% CI: -3,83 až -0,70) a parestezie (SMD= -0,86, 95% CI: -1,51 až -0,21). Pokud jde o objektivní parametry účinnosti, metaanalýza potvrdila, že Ruscus ve srovnání s placebem statisticky významně zmenšil obvod kotníků (SMD = -0,74, 95% CI: -1, 01 až -0,47) a obvod dolních končetin a nohou (SMD = -0,61, 95% CI: -0,91 až -0,31).
„Na základě výsledků metaanalýzy kvalitních randomizovaných studií můžeme konstatovat, že lék Cyclo 3 Fort je vysoce účinný při snižování bolesti, tíže nohou, pocitu oteklých nohou, brnění končetin, únavy a otoků u pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Za pozornost stojí také údaj NNT, číslem vyjadřující, kolik je zapotřebí léčit osob, aby došlo ke zlepšení určitého symptomu či obtíže. U sledovaných důležitých symptomů bylo toto číslo nízké,“ shrnul prof. Kakkos a dodal, že vzhledem k výsledkům, kterých Cyclo 3 Fort na poli účinnosti dosahuje, by si toto venofarmakum zasloužilo být v letošních revidovaných doporučených postupech zařazeno do skupiny léčiv se silným, resp. nejvyšším doporučením (třída 1A).
Pacient s CVD prochází několika stadii progrese onemocnění. Je v současnosti bezproblémové určit stadium CVD a jaké diagnostické nástroje se k tomu používají?
Základním přístupem je stále důkladné vyšetření nemocného při dobrém světle vstoje. Tak jsme schopni určit, v jakém klinickém stadiu nemoci v rámci CEAP klasifikace se nemocný nachází. Jasná, ale mírná patologie začíná takzvanými metličkami – stadiem C1. Uzlové varixy jsou stadiem C2, jakmile přistupují otoky kolem kotníků v druhé části dne, jde o stadium C3 a kožní změny – typicky hyperpigmentace, ekzémy, ztluštění podkoží a podobně – jsou již jasnou známkou pokročilé nemoci a jde o stadium C4. Tady nejpozději by měl lékař zakročit a hledat řešení problému přetížení mikrocirkulace hypertenzí v žilním řečišti. Protože další jsou už stadia ulcerací – buď aktivního vředu, stadium C6, nebo zhojeného vředu, stadium C5. A sem by pacient neměl dospět. Trochu zvláštní je, že nemocní, respektive častěji ženy, uvádějí typické obtíže spojené s žilní hypertenzí, jako je tlak v končetinách zvyšující se v průběhu dne, případně pocit pnutí nebo pálení kůže, a přitom u nich není varikozita přítomna. U takových nemocných někdy právě až duplexní sonografie, prováděná vstoje ke zjištění případného refluxu a načasovaná zejména na odpoledne či večer, může prokázat dysfunkční povrchový žilní systém. Tedy duplexní ultrasonografie s takzvaným mapováním povrchových žil je dnes základním nástrojem ke zjištění patologie žilního návratu, ať již problém tkví typicky v povrchovém systému nebo je zaviněn neprůchodností hlubokého žilního systému. Případně se může jednat o nejtěžší problém kombinující postižení povrchového i hlubokého žilního systému.
Jsou v oblasti diagnostiky CVD nějaké nenaplněné potřeby?
Samozřejmě ano. Pro dobrou diagnostiku je třeba mít na nemocného dostatek času, rozebrat s ním důkladně jeho potíže, protože ne každá bolest v končetině je žilního původu, byť by byly přítomny varixy. Současně je pak důležité mít kvalitní sonografický přístroj a hlavně čas na podrobné vyšetření, které zabere jistě desítky minut na každou končetinu.
V konzervativní léčbě se sahá ke kompresní terapii a venofarmakům. Jak vhodně tyto přístupy kombinovat?
Základem konzervativní léčby nemocných s chronickými žilními chorobami zůstává režimová léčba, komprese a podávání venofarmak. Režim tkví v hojnosti pohybu nebo alespoň „zapínání“ lýtkového svalstva i vsedě, v procvičování hybnosti talokrurálního kloubu a co nejčastější elevaci končetin v době klidu. Čím je nemocný hybnější a má nižší hmotnost, tím menší má většinou potíže. U trvale vyjádřených změn, zejména při již vyvinutých kožních problémech, by měla být vždy součástí léčby komprese, která příznivě ovlivňuje žilní i lymfatické otoky. Je ovšem realitou, že ne každý nemocný k léčbě kompresí dobře adheruje. Nicméně venofarmaka s kompresí by měla být vždy kombinována a venofarmaka, pokud přinášejí zlepšení stavu, by měla být podávána trvale.
Rychlým vývojem procházejí také chirurgické metody léčby. Mohla byste zmínit ty nejúčinnější postupy?
Chirurgická léčba varixů se v tomto miléniu zásadně rozvinula. Základem jsou výkony odstraňující patologický reflux na velké safeně, případně na malé safeně. Chirurg se snaží o co nejmenší invazivitu, provádí tedy takzvaný limitovaný stripping nebo jde stále častěji cestou endovaskulární. Často prováděné ambulantní endovaskulární výkony tkví v termickém ošetření lumen insuficientní žíly, ať již s použitím laseru nebo radiofrekvenčních přístrojů, použitím páry nebo kryoablací. Provádí se i mechanochemické ošetření nebo aplikace speciálních lepidel. Součástí chirurgické léčby zůstává pěnová skleroterapie, prováděná samostatně nebo v kombinaci s radikálnějšími postupy.
Jaká účinná venofarmaka jsou v současnosti v ČR k dispozici a jaká je jejich prokázaná účinnost?
V České republice, stejně jako v ostatních zemích Evropy, se angiologové řídí mezinárodními doporučeními pro léčbu chronických žilních nemocí, která nejvyšší hodnocení účinnosti přiznává mikronizované purifikované flavonoidní frakci (MPFF), tedy přípravku Detralex, jenž je proto právem v současnosti v léčbě nejvíce využíván. Ale již v minulém roce na 18. kongresu Evropského venózního fóra a také na nedávno skončeném 4. kongresu Evropské společnosti pro vaskulární medicínu (ESVM) v Praze zazněly příspěvky renomovaných odborníků prof. Kakkose a prof. Nicolaidese, kteří se snaží i u dalších venofarmak cestou metaanalýz dřívějších studií upozornit na průkazná pozitivní data o jejich účinku. Podílejí se současně na přípravě inovace doporučení pro léčbu CVD a uvidíme, jaká venofarmaka v tomto konsenzu odborníků budou mít zásadní místo. V současnosti je v České republice vedle přípravku Detralex nejvíce rozšířeno a užíváno třísložkové venofarmakum Cyclo 3 Fort, které obsahuje hesperidin, extrakt z Ruscus aculeatus a kyselinu askorbovou.