Peritoneální dialýza (PD) je dialyzační metoda, která využívá pobřišnici jako membránu pro odstraňování přebytečných tekutin a rozpuštěných látek z krve. K přivedení dialyzačního roztoku do břišní dutiny slouží trvale zavedený katétr a dialýza se uskutečňuje buď během noci, nebo v několika intervalech během dne. U nás je stále využívána u relativně malého počtu pacientů, jen u 7–8 % všech dialyzovaných. Mortalita těchto nemocných se díky jejich nízkému věku pohybuje na nižší úrovni než u hemodialyzovaných (např. v roce 2014 dosáhla 9,4 % oproti 16, 6 % u pacientů na hemodialýze).
10. sympozium o peritoneální dialýze pracovišť Čech a Moravy s názvem Czech PD Day, které pořádala společnost Baxter ve spolupráci s Českou nefrologickou společností, zahájil zahraniční host, prof. Monika Lichodziejewska-Niemierko z Gdański Uniwersytet Medyczny v Polsku. Hovořila o důležitosti rovnováhy sodíku u nemocných, u nichž je zavedena PD, a rekapitulovala výzkumné možnosti lepšího zvládnutí lokálního a systémového zánětu, jehož ukazatelem je hyponatremie.
Infekčním komplikacím ze statistického pohledu byla věnována další přednáška. MUDr. Alena Paříková z Kliniky nefrologie IKEM, Praha, uvedla, že osoby na peritoneální dialýze jsou z důvodu infekčních komplikací sice častěji hospitalizováni, ale umírají na tyto komplikace méně často než hemodialyzovaní (HD) nemocní (např. v roce 2014 to bylo 9 vs. 16 % případů).
O druhém nejčastějším důvodu úmrtí pacientů na PD – sepsi – hovořil MUDr. Juraj Šváč z II. interné kliniky SZU a Fakultné nemocnice s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banské Bystrici a informace o kanylové sepsi u hemodialyzovaných pacientů později doplnil MUDr. Roman Šafránek z Hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové. Jako účinný nástroj prevence oba přednášející spatřují antibiotickou zátku. O léčbě peritonitidy obecně a nových guidelines pro antibiotickou léčbu peritonitidy byla řeč v druhé části bloku. Prvnímu tématu se ve svém příspěvku věnovala prof. Sylvie Opatrná z I. interní kliniky LF a FN Plzeň a vhodné antibiotické režimy shrnula MUDr. Vladimíra Bednářová z VFN a 1. LF UK v Praze. Data o PD získaná z registru dialyzovaných pacientů shrnul ve svém příspěvku předseda České nefrologické společnosti prof. Ivan Rychlík z I. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.

Co ovlivňuje volbu PD v České republice?

Na to se zaměřil průzkum společnosti IPSOS z roku 2016 realizovaný pro společnost Baxter. Byl prováděn v terénu mezi lékaři a zdravotními sestrami z nefrologických ambulancí, dialyzačních center nebo transplantačních poraden. Jeho výsledky představila prof. Opatrná. Ukázalo se, že edukaci, kterou většinou provádějí zdravotní sestry, je věnována v ČR různá pozornost. Zdravotní sestry jsou právě s ohledem na edukaci nejdůležitějším článkem dialyzačního týmu. V 15 % zařízení se odehraje v době do 20 minut, což je podle prof. Opatrné příliš krátká doba na vysvětlení složitého principu fungování metody i jejích specifik pacientům. Na druhou stranu čtvrtina zařízení uváděla, že edukaci věnují 60 a více minut. Průměrná délka edukace tak v ČR dosahuje 45 minut.
PD se ukazuje být dobře etablovanou metodou využívanou jako přemostění k transplantaci. 65 % všech dotazovaných lékařů a 88 % dotazovaných zdravotních sester ji vedle konzervativní léčby (74 % a 80 %) označilo za zcela vhodnou k těmto účelům. Zatímco jen 32 % a 12 % z dotazovaných se takto vyslovilo k vhodnosti použití hemodialýzy.
Z průzkumu vyplynul také důraz na vysokou/dobrou účinnost metody PD. Prof. Opatrná upozornila, že není jasné, co se pod tímto bodem vlastně skrývá, protože účinnost metody nelze hodnotit jen podle koncentrace kreatininu v séru, která je u PD konstantně zvýšená (na rozdíl od hemodialýzy, u níž více kolísá), což může budit dojem, že pacient je dialyzován neadekvátně. Zavádějícím dojmem to může působit proto, že zvýšená koncentrace reflektuje spíše objem svalové hmoty, pohyblivost pacienta, jeho tělesnou zátěž či dobrý příjem proteinů než úspěšnost léčby jako takové. „Navíc nejlepšího přežívání při hemodialýze i peritoneální dialýze dosahují ti pacienti, u nichž jsou pozorovány nejvyšší predialyzační sérové koncentrace kreatininu. Proto je třeba sledovat také peritoneální clearance kreatininu. Pak není vyšší sérová koncentrace na závadu, naopak je pozitivním prediktivním faktorem přežívání,“ upřesnila prof. Opatrná pro AM Review.
Obavy z peritonitidy označila za do určité míry iracionální: „Ve skutečnosti mají všichni dialyzovaní pacienti horší imunokompetenci a infekční komplikace je postihují častěji než všeobecnou populaci. Peritoneální dialýza bývá historicky spojována s jejich četnějším výskytem. Jak ale vyplývá z registru dialyzovaných pacientů, příčinou úmrtí je infekce častěji u pacientů hemodialyzovaných,“ vysvětlila prof. Opatrná.

Z PD může profitovat řada komplikovaných pacientů

Agregované hodnocení zachycující spokojenost zdravotnického personálu s metodou PD odhalilo, že slabou stránku metody mnozí oslovení spatřují v její nevhodnosti pro komplikované pacienty. V běžné praxi je patrné, že pokud je pacient vyhodnocen jako komplikovaný, obvykle je automaticky směrován na hemodialýzu, protože je při ní lékařem v centru pravidelně sledován. „Tento postup má svou logiku,“ prohlásila prof. Opatrná, „přesto se domnívám, že by řada komplikovaných pacientů z peritoneální dialýzy profitovala. V centrech s dostatečnou zkušeností s touto metodou může být doporučena nemocným s neurologickými poruchami hybnosti a jemné motoriky, s diabetem mellitem a jeho komplikacemi, s kardiovaskulárními komplikacemi, poruchami zraku. Výhodou je, že s metodou nejsou spojeny prudké výkyvy vnitřního prostředí projevující se bolestmi hlavy, únavou či nechutenstvím, jak je běžné u hemodialýzy. Potenciál pro metodu spatřuji například u pacientů se srdečním selháním. Šetrnou ultrafiltrací s dobrou hemodynamickou stabilitou se metoda uplatní i v situaci, kdy pacient retinuje tekutinu a je refrakterní k diuretické léčbě.“
Lékaři jsou obecně spokojeni více s hemodialýzou než s PD (průměrně 7,2 vs. 6,7 bodu z 10), zdravotní sestry jsou ale s oběma metodami spokojené srovnatelně (7,6 vs. 7,4 bodu z 10).
Díky průzkumu bylo zjištěno i to, že většina lékařů a zdravotních sester se domnívá, že existuje potenciál pro využívání PD u 15–20 % všech dialyzovaných, což představuje dvojnásobný nárůst proti současnému stavu. Tento nárůst by ČR přiblížil vyvinutým evropským zemím, např. Velké Británii nebo skandinávským zemím. „K hlavním důvodům, proč u nás není peritoneální dialýza více využívána, patří menší zkušenost ve srovnání s hemodialýzou. Ještě výrazněji se to projevuje na menších pracovištích, kde je peritoneální dialýzou léčeno jen několik málo pacientů. Namístě by bylo podpořit spolupráci menších pracovišť s většími centry specializujícími se na peritoneální dialýzu nacházejícími se v krajských nebo fakultních nemocnicích. Tato pracoviště mohou nabídnout pomocnou ruku při řešení méně obvyklých medicínských situací či komplikací,“ myslí si prof. Opatrná.
Průzkum nebyl zaměřen na pacienty. Pokud by byl, dalo by se předpokládat, že více vynikne hlavní výhoda peritoneální dialýzy – možnost provádět dialýzu z pohodlí domova, a vyhnout se tak častému zdlouhavému a někdy komplikovanému transportu do hemodialyzačních center. „Závěrem lze říci, že na peritoneální dialýzu jsou směrováni pacienti, kteří jsou považováni za nekomplikované a bez komorbidit, mladší a snadněji edukovatelní, kterých, jak vyplynulo z dat představených profesorem Rychlíkem, může být v klinické praxi až třetina,“ shrnula prof. Opatrná.