Prakticky zaměřené sympozium společnosti MSD proběhlo v Luhačovicích druhý kongresový den. MUDr. Jana Komorousová, Ph.D., z Psychordinace Smrková hned na počátku na příkladu diagnózy nespavosti postavila posluchače do role pacienta a demonstrovala otázky a nejistoty, s nimiž se pacient během ambulantních kontrol konfrontuje. Čekáme od léčby nespavosti to, že budeme spát celý den? Že nás bude bolet hlava? Že budeme otupělí? Pacientův strach z nežádoucích účinků léčby je v ambulanci často přítomen, a mnohdy nevysloven.
Podle Dr. Komorousové čekají pacienti od lékaře zejména vstřícnost, toleranci a vlídný přístup. Očekávají, že jim lékař vysvětlí příčinu jejich obtíží, princip léčby a způsob užívání léku na úrovni jejich chápání a erudice. Přestože to sami nepřiznají, řada z nich nerozumí své lékařské zprávě a často ji ani nečte. Pacient primárně čeká, že se léčbou něco zlepší. Problémem je, když dostane léky na chorobu, která jej symptomaticky příliš netrápí, a začnou jej naopak tížit nežádoucí účinky nově nasazené léčby. Mnoho lidí je schopno užívat medikaci pouze tehdy, pokud pociťují potíže a léčba jim přináší úlevu nebo pokud pociťují potíže ve chvíli, kdy léčbu vysadí. Největší míra non-adherence se tak vyskytuje u dlouhodobých léčebných strategií zaměřených preventivně, například v diabetologii či psychiatrii.

Jak si poradit s non-adherencí?

Adherence neboli přilnavost, věrnost, je měřítko toho, jak se pacientovo chování (léky, režim) shoduje s doporučeními lékaře. Adherence předpokládá aktivní, informovaný a motivovaný přístup pacienta. Jak ovšem motivovat pacienta, kterému subjektivně nic není? Jedním z nejrizikovějších faktorů non-adherence je výskyt nežádoucích účinků. Budeme-li chtít, aby asymptomatický pacient bral léky, které mu způsobují nepříjemné nežádoucí účinky, nejspíše neuspějeme. „Zhruba polovina pacientů neužívá předepsané léky nebo je neužívá tak, jak by měla,“ upozornila MUDr. Komorousová a dodala, že nemocný často nedokáže dohlédnout akutní či dlouhodobá rizika své non-adherence. Non-adherence může paradoxně vést i k předávkování léčivem. Lékař v domnění, že daný lék dostatečně neúčinkuje, zvyšuje jeho dávku či přidává nové kombinace. Začne-li pacient posléze léky skutečně užívat (nebo jsou-li mu podávány v rámci hospitalizace), hrozí předávkování a vysoké riziko akutních nežádoucích účinků.
Mezi faktory ovlivňující adherenci pacienta patří kromě výskytu nežádoucích účinků i motivace k léčbě, důvěra v ošetřujícího lékaře, přítomnost psychiatrických komorbidit, složitost farmakoterapeutického režimu a počet léků, které pacient musí užívat. Nemocný musí být na začátku léčby informován, jaké změny na sobě má pozorovat a jak dlouho bude trvat, než léčba začne účinkovat. Nesprávná či nerealistická očekávání jsou častou příčinou zklamání z léčby. Monitorování adherence by mělo podle MUDr. Komorousové být základní součástí běžné klinické praxe. „Lidé nám samozřejmě vždy vše pravdivě neřeknou, ale už jen fakt, že se jich lékař ptá, zda léky nezapomínají užívat či zda jim nepůsobí nějaké obtíže, vytváří pocit zájmu o pacienta a důležitosti jeho léčby,“ připomněla Dr. Komorousová.
S čím odchází pacient z ambulantní kontroly? Téměř vždy s receptem a lékařskou zprávou. Velmi často s otázkami a pochybnostmi, které se dostaví ve chvíli, kdy se zaklapnou dveře ambulance a on zapomene či splete dvě třetiny toho, co mu lékař řekl. V lékařské zprávě by proto mělo být obsaženo co nejvíce konkrétních a srozumitelných informací o tom, co má pacient dělat, jak se má chovat a jak má užívat své léky. Měla by také obsahovat kontakt, kam se může obrátit, když něčemu nerozumí či má otázky. Pacient by měl být ujištěn, že léčba, kterou lékař zvolil, je ta nejlepší (a nejjednodušší) právě pro něj. Konečnou zodpovědnost za léčbu má právě nemocný sám, ale správné informace a důsledná komunikace s lékařem zvyšují šanci na to, že se terapie podaří.

Při volbě léčby je nutné myslet na nežádoucí účinky

Kdyby měl člověk užívat vždy jen jeden lék, s adherencí by si lékař u většiny pacientů nejspíše snadno poradil. Dá-li někomu jeden lék užívaný jednou denně, 80 % osob jej bude (správně) užívat. Typický interní pacient má však diabetes 2. typu, hypertenzi, dyslipidemii, může mít také dnu, depresi, srdeční selhání či psychiatrické onemocnění. V této situaci již výrazně vzrůstají nároky na celkový počet léků, režim jejich užívání a omezení pacienta v tom, jak se smí a nesmí chovat. S tím nevyhnutelně klesá ochota a schopnost léky správně užívat. MUDr. Michal Krčma, Ph.D., z Interní kliniky LF UK a FN v Plzni uvedl na příkladech mnoha pacientů, jak si může lékař hrát s farmakoterapií, a tím zvýšit adherenci. Příkladem budiž dlouhodobě špatně kompenzovaný hypertonik, jehož holter TK se výrazně zlepšil poté, co mu lékař místo dvou předepsaných léků nasadil fixní dvojkombinaci. Pacient se následně přiznal, že předtím se mu počet pilulek zdál vysoký, a tak v různé dny užíval střídavě pouze jeden či druhý lék.
Boj proti nesprávnému užívání léku může podpořit i lékař volbou vhodného farmaka. MUDr. Krčma upozornil na to, že různé léky ze stejné farmakoterapeutické skupiny mají různě dlouhou dobu účinku a různě rychlou eliminaci ze systému. Například inhibitory DPP-4 se liší svým poločasem (vildagliptin 2 hodiny, sitagliptin 12,5 hodiny a alogliptin 21 hodin) a mírou DPP-4 inhibice 24 hodin po požití tablety (< 40% u vildagliptinu, 75% u alogliptinu a > 80% u sitagliptinu). Čím později účinek léku odeznívá, tím méně jeho efekt naruší vynechání jedné tablety.
Již bylo řečeno, že jednou z nejčastějších příčin neužívání medikace jsou nežádoucí účinky. Je třeba se pacientů aktivně ptát na jejich výskyt a na to, zda jim vadí, protože každý člověk má jinou toleranci. Donucovací strategie či bagatelizování problému nejsou podle MUDr. Krčmy příliš efektivním přístupem. „Pacientům dobro vnutit nemůžeme. Ale pokud s nimi hovoříme, můžeme zjistit, proč léky neberou,“ poznamenal MUDr. Krčma. Je otázkou, jak časté jsou ve skutečnosti nežádoucí účinky nové medikace. Například u inhibitorů SGLT-2 se nežádoucí účinky vyskytují v 5–10 % případů, což nekoresponduje s obecně udávanou 50% non-compliance u pacientů užívajících perorální antidiabetika. Stále to však znamená, že každý 10. pacient se po léčbě cítí hůře. Není pak divu, že se rozhodne s léčbou přestat. Situaci nepomáhá ani způsob tvorby SPC, kde jsou uvedeny nejen nežádoucí účinky vyskytující se oproti placebu, ale všechny nežádoucí účinky reportované v klinických studiích. Pacient, který není správně informován, může snadno jakoukoliv nově se vyskytlou obtíž přisoudit na vrub léku předepsanému diabetologem.
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, vysvětil, že léčit pacienta, kterému je subjektivně špatně, je jednoduché. Stane se totiž většinou to, co očekává – po léčbě se mu uleví. Protikladem je případ pacienta, u něhož léčíme relativně asymptomatické onemocnění a léčba mu přinese nějaké nežádoucí účinky. V hodnocení efektivity léčby se do popředí dostávají virtuální parametry účinku léku, jako například pokles glykovaného hemoglobinu. To je pro lékaře úspěch, který je ovšem velmi obtížně tlumočitelný pacientovi, zatímco úleva od obtíží, redukce hmotnosti či zjednodušení léčebného režimu, to jsou výsledky pro pacienta mnohem více „hmatatelné“.

Jak vybrat ideální lék pro pacienta s diabetem?

Volba mezi třemi skupinami moderních léků, agonisty GLP-1 receptoru, inhibitory DPP-4 a inhibitory SGLT-2 není snadná. Každá léková skupina má však svá unikátní specifika, k nimž lze při volbě terapie přihlížet. Agonisté GLP-1 receptoru jsou vhodnými léky pro hůře kompenzované pacienty, díky datům o redukci hmotnosti rovněž pro obézní diabetiky a pro pacienty, kteří jsou dobře motivovaní – zejména proto, že se aplikují injekčně. Jedna z dalších výhod inkretinové terapie, na niž se často zapomíná, je rychlá úprava hypersekrece glukagonu u diabetiků 2. typu. Inhibitory SGLT-2 dobře působí na hůře kompenzované diabetiky, a díky svému efektu na snížení TK jsou vhodné pro osoby s hypertenzí. Dobře působí u pacientů s labilním diabetem s velkými výkyvy glykemií, protože utnou či obrousí hyperglykemické špičky. Inhibitory DPP-4 jsou výjimečná skupina léků díky tomu, že mají opravdu minimum nežádoucích účinků. Působí dobře zejména na postprandiální glykemie. Prof. Kvapil i MUDr. Krčma se shodli na tom, že inhibitory DPP-4 by se měly stát novým fenoménem, novým metforminem diabetologie. Z medicínského hlediska není důvod, proč by DPP-4 inhibitory neměly být spolu s metforminem úvodní dvojkombinační terapeutickou volbou u nově diagnostikovaného diabetika 2. typu.
Prof. Kvapil uzavřel jednoduchou úvahou: Když pacientovi subjektivně nic není a lékař mu dá lék, po kterém se mu udělá hůř, tak je z pacientova pohledu něco zásadně špatně. Nežádoucí účinky léčby jsou pro něj totiž stejně významné jako ty žádoucí a jejich minimalizací může lékař dosáhnout lepší spolupráce, a tím i lepších výsledků léčby.