„Funkční dyspeptické poruchy trápí většinu pacientů, kteří přicházejí do ambulance jak praktického lékaře, tak i gastroenterologa. Čili je to problém, který tíží nás všechny,“ konstatoval doc. MUDr. Pavel Drastich, CSc., vedoucí Ambulance biologické léčby IKEM, Praha, v úvodu sympozia, které se zaměřilo na dráždivý tračník a duodenogastrický reflux coby „časté bolesti pacientů i lékařů“. „Jedná se o stavy, které jsou obtížně definovatelné, a navíc jsou založeny na vyloučení organických příčin,“ pokračoval doc. Drastich. „A když je organická příčina diagnosticky vyloučena, jsou obtížně terapeuticky ovlivnitelné.“ Dodnes tak podle jeho slov platí konstatování nestora oboru gastroenterologie prof. Mařatky, že se jedná o „chorobný stav, který se projevuje trávicími obtížemi bez prokazatelné morfologické nebo biochemické příčiny“.

IBS není radno podceňovat

Syndrom dráždivého tračníku (IBS) je druhou nejčastější funkční poruchou trávicího traktu (po funkční dyspepsii). Jeho prevalence činí v EU 5–25 %, v ČR 11–13 %, incidence je u nás cca 1 %. „IBS je důvodem 60 % návštěv ambulantních gastroenterologů,“ upozornil MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., přednosta Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno.

Vliv této nemoci na kvalitu života bývá neprávem podceňován. Stále sice platí, že má nejasnou etiopatogenezi, a proto jeho diagnostika i léčba bývají nesnadné, podle MUDr. Doliny ale existují pádné důvody, proč má význam se tímto onemocněním zaobírat: s IBS jsou spojeny vysoké přímé i nepřímé výdaje zdravotního systému a především – všichni pacienti s IBS mají trvale nízkou kvalitu života, nižší i oproti osobám s refluxní chorobou jícnu, astmatiky či migreniky.

Na vzniku IBS se mohou podílet zevní vlivy, životní prostředí, strava, stres i medikace – to vše může narušit intestinální bariéru. V etiopatogenezi IBS se uplatňují dietetické vlivy, dysmotilita, psychosociální faktory, zvýšená střevní propustnost (z angl. leaky gut), dysregulace osy CNS-GIT („mozek střevo“), viscerální senzitivita, existuje ale např. i teorie o vzniku IBS postinfekčně.

Při diagnostice dráždivého tračníku je důležité myslet na častý překryv IBS a funkčních chorob. MUDr. Dolina zdůraznil nutnost podrobné anamnézy.

„Pacient nám diagnózu sděluje, jen my mnohdy neslyšíme, nechceme slyšet, nemáme čas, je to ,obtěžující‘ pacient… Ale jsou to pacienti, kteří zaslouží naši pozornost,“ apeloval.

Římská diagnostická kritéria, ježbyla nedávno aktualizována (kritéria Rome IV 2016), označil za šablonu, která by měla zůstat vmysli, i když její použití v denní praxi bývá obtížné. Důležitou diagnostickou roli hrají negativní klinické vyšetření, laboratorní vyšetření, neměla by být opomenuta vyšetření C-reaktivního proteinu, kalprotektinu, vyloučení celiakie a kultivace stolice. Z přístrojových vyšetření má význam endoskopie, jako pomocné metody mohou být použity RTG a UZV (sono břicha + střeva). MUDr. Dolina upozornil, že je také třeba pomýšlet na další možné diagnózy, jako jsou tyreopatie, malabsorpční syndrom (např. celiakie), potravinovou intoleranci nebo alergii, infekce, idiopatický střevní zánět, kolorektální karcinom, ale i depresivní stavy.

Shrnul i typické projevy IBS, mezi něž patří dlouhá anamnéza, začátek v mládí, nepřítomnost obtíží v noci, vazba na činnost gastrointestinálního traktu, negativní psychosociální vlivy, vegetativní stigmata, normální somatický nález a nepřítomnost alarmujících symptomů. 

Terapie IBS – význam může mít mnohé

Léčba musí být přísně individualizována subtypem IBS, což MUDr. Dolina zdůraznil. Potvrdil, že při její volbě se uplatňují především zvyklosti a zkušenosti, neboť se jedná o těžko uchopitelný problém. Kromě dietních a režimových opatření existuje i možnost farmakoterapie a psychoterapie, svou roli mohou hrát probiotika, osoby nakloněné alternativním způsobům léčby mohou vyzkoušet akupunkturu, bylinky, chiropraxi, jógu a meditaci, homeopatii či rehabilitaci.

Dietetická opatření mohou mít úspěch. Jak uvedl MUDr. Dolina, zhruba 60–70 % pacientů udává postprandiální vazbu obtíží, 50–70 % si stěžuje na intoleranci určitých druhů jídel, více než 70 % věří, že příčinou jejich obtíží je jídlo. Etiopatogenetický účinek stravy na rozvoj IBS není vyloučen – uplatňovat se mohou potravinové alergie (IgE, non-IgE) a intolerance, intestinální permeabilita, viscerální hypersenzitivita, syndrom bakteriálního přerůstání (angl. small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) a skladba mikrobiomu.

Při farmakoterapii IBS je obzvláště důležitá výše zmíněná individualize podle typů IBS (IBS-C/D/M/U). Volit lze spasmolytika, prokinetika (u IBS-C není dostatečná evidence v guidelines), deflatulencia (simetikon, dimetikon), antibiotika (např. rifaximin, nifuroxazid ad.), laxativa, antidiarhoika, antidepresiva či z angl. gut-brain (střevo–mozek – pozn. red.) modulátory. Ze spasmolytik má nejlepší evidenci účinku alverin citrát v kombinaci se simetikonem. Alverin citrát inhibuje PDE se zvýšením cAMP, a tak blokuje Ca kanál v buňkách hladkého svalu přes serotoninové receptory (serotoninergní účinky), může mít i slabý anticholinergní účinek. Butylskopolamin je antimuskarinikum, může mít silné anticholinergní nežádoucí účinky – těžký útlum peristaltiky až ileózní stavy. Další možností, avšak obecně méně účinnou, je mebeverin a drotaverin – obě látky přímo účinkují na buňky hladké svaloviny, nemají anticholinergní účinky; otilonium bromid působí anticholinergně, účinnost těchto látek je však výrazně nižší.

Jako přípravky, které mají nejsilnější evidenci ve farmakoterapii IBS v ČR, MUDr. Dolina uvedl alverin citrát ve fixní kombinaci se simetikonem, loperamid (antidiarhoikum) – u IBS-D, polyethylenglykol (laxativum) – u IBS-C a tricyklická antidepresiva (TCA – multimodální antidepresiva). Současně upozornil, že vzhledem k heterogenní etiologii a projevům však nelze terapeuticky ovlivnit všechny mechanismy a typy IBS.

I gastroenterolog, přestože je slovy MUDr. Doliny „nepsycholog“ a „nepsychiatr“, by měl pacientovi poskytnout psychologickou pomoc, a to rozborem okolností vzniku potíží, pozitivním vedením rozhovoru (např. podpoření zálib, aktivit), seznámením s výsledky vyšetření, které zpacifikují častou kancerofobii, vysvětlením podstaty onemocnění. V této souvislosti MUDr. Dolina rovněž ocitoval prof. Mařatku: „Skoro se mi zdá, že není důležité, co pacientům podáme, jako to, jak jim to vysvětlíme a kolik času tím strávíme.“

 

„Good feeling“ není jen rčení

„Dávno je dobře známo, že u dráždivého tračníku je obrovská psychologická složka. V zahraniční literatuře se dokonce pro velkou neurologickou složku střeva používá označení ,gut-brain‘ nebo ,malý mozek‘,“ navázala MUDr. Jiřina Kosová z Národního ústavu duševního zdraví. Připomněla neurotransmitery, s nimiž pracuje psychiatrie i gastroenterologie – serotonin, dopamin, norandrenalin, acetylcholin –,a upozornila na zjištění, že 90 % veškerého serotoninu se nachází ve střevě, nikoli v mozku.

Propojení funkcí mozku a střeva v kostce shrnula: všechny informace přicházející z periferie (stresové, viscerální, taktilní z vnitřních částí zažívacího traktu ad.) jsou zpracovány v talamu, díky hypokampu se vytvoří paměťová stopa, amygdala coby emoční jádro mozku slouží jako ,požární alarm‘, kde se spouští stresové reakce, a locus coeruleus má vliv na šíření a udržení reakce (autonomní, behaviorální a endokrinní) na podnět zpátky do periferie. „Zapojuje se především vagový systém, aktivuje se celý parasympatikus a vede to nejen k dalším symptomům, jako jsou vegetativní úzkosti, ale i ke střevním potížím,“ vysvětlila MUDr. Kosová. „,Good feeling‘ není jen rčení,“ zdůraznila.

„Existuje velká asociace mezi afektivními a úzkostnými poruchami a syndromem dráždivého tračníku, která není překvapující,“ doplnila MUDr. Kosová a pokračovala: „Je známo, že tito pacienti mají velkou senzitivitu střevní stěny a abnormální pocity, které překládají jako výraznou bolest. Ta čísla jsou skutečně veliká – 40 % pacientů s panickou poruchou, jedním z nejtypičtějších onemocnění mezi úzkostnými poruchami, má také dráždivý tračník a obráceně, 30 % pacientů s dráždivým tračníkem splňuje také diagnózu panické poruchy.“

IBS a psychiatrické onemocnění bývají často komorbiditami. „Souběžný výskyt obou je pravděpodobnější než výskyt jedné a přítomnost jedné zhoršuje prognózu druhé,“ upřesnila MUDr. Kosová. Připojila, že např. u panické poruchy jsou zažívací obtíže třetí nejčastější prezentací. Vysvětlila, že při správném zaléčení komorbidní panická porucha a IBS obvykle také společně ustupují – proto se antidepresiva používají i u pacientů s IBS, kteří nemají aktuální příznaky paniky. IBS bývá také často spojen s generalizovanou úzkostnou poruchou, sociální fobií, závažnou depresí (30 % pacientů s IBS) a dysthymií (diagnostická kritéria pro dysthymii může podle MUDr. Kosové naplňovat až 60 % pacientů s IBS).

Krátce se zastavila u somatoformní poruchy a ujistila, že její původní nešikovně formulovaná diagnostická kritéria již byla překonána. „Tato kritéria nabízela lacinou interpretaci, že když u člověka s IBS není prokázán somatický původ, pacient si vymýšlí a je psychiatrický a že není nic mezi tím. Nová diagnostická kritéria Somatic Symptom Disorder uvádějí, že důležitější než přítomnost příznaků je to, jak je pacient interpretuje a jak ovlivňují jeho život a chování,“ objasnila MUDr. Kosová a shrnula, jak rozpoznat pacienta, u něhož je vysoce pravděpodobný psychiatrický problém (viz Charakteristika „psychiatrického“ pacienta).

Často se ale podle MUDr. Kosové zapomíná, že tělesné projevy emocí jsou normální. „Emoce se nemohou projevit jinak než tělesně,“ připomněla. „Somatické, vegetativní příznaky úzkosti se vyskytují u jakékoli úzkostné poruchy, v oblastech řízených z větší části vegetativním nervstvem. Součástí přirozené i patologické stresové reakce je prokrvení trávicí trubice a aktivace sympatických center. Tělesné projevy včetně změn střevní motility a dyskomfortu jsou běžnou manifestací všech silných emocí,“ zdůraznila.

 

V čem může psychiatr pomoci gastroenterologovi

„Nejsou to věci samy, co nás znepokojuje, ale naše mínění o těchto věcech,“ citovala MUDr. Kosová Epiktéta. Podle jejích slov toto tvrzení vystihuje podstatu stresové reakce – situaci, která dříve nebezpečná nebyla, člověk náhle vnímá jako nebezpečnou, což má somatické projevy, ježzase negativně ovlivňují myšlení, čímž se zhoršují somatické potíže… Stresová reakce se zautomatizuje a vzniká bludný kruh. „V psychoterapii často velmi obtížně přeučujeme různé způsoby patologického, vyhýbavého chování nějakou adaptivní složkou. Přeučujeme režim, návyky i způsob uvažování,“ přiblížila.

Z farmakoterapie zmínila využití antidepresiv, z nichž vyzdvihla amitriptylin. K tématu efektivní léčby úzkostných a afektivních poruch v souvislosti s IBS poznamenala, že „v první řadě by se neměl dávat až takový význam střevu“.„Protože když nezaléčíte závažnou depresi nebo velice intenzivní úzkostnou poruchu, nemáte šanci věnovat se v další fázi něčemu specifičtějšímu – to je prostě veliké riziko,“ upozornila MUDr. Kosová.

Výpomoc psychiatrie v léčbě somatických chorob tak má své místo. Jako návodk přemluvení pacienta, aby vyhledal psychiatra, uvedla argument léčbybolesti. „Můžete topoužít jako dobrý příklad – i bolest se léčí na psychiatrii,“ poznamenala. Psychiatři pomáhají managementem stresu, kognitivně-behaviorální terapií a prací s myšlením a chováním pacienta.

 

Nesnáze působí i duodenogastrický reflux

„Zažívací nepohodou“ se projevuje i duodenogastrický reflux (DGR). Mezi jeho symptomy patří bolest v epigastriu, plnost, nauzea, ale i zvracení s obsahem žluči. Doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D., z Kliniky hepatogastroenterologie Transplantcentra IKEM, Praha,připomněl, že DGR je definován jako návrat duodenálního obsahu včetně žluči do žaludku. Žluč působí postižení sliznice, proto se pro toto onemocnění užívají i jiné názvy, např. biliární gastritida. Vzniká primárně i sekundárně. Sekundární reflux vzniká, jak upřesnil doc. Hucl, např. po operaci žaludku (resekce, gastrický bypass) či výkonech na žaludku nebo žlučových cestách (cholecystektomie, endoskopické výkony).

V diagnostice se uplatňují endoskopie i histologie. Doc. Hucl obrazově demonstroval, že endoskopicky lze u většiny pacientů nalézt erytém v mukóze žaludku, případně žluč v žaludku. Histologicky je podle jeho slov typickým nálezem především chronický zánět, častá bývá i foveolární hyperplazie žaludeční sliznice. Existují i další diagnostické možnosti, které jsou však méně dostupné – přístroj Bilitec, jenž používá bilirubin jako marker žluči a detekuje bilirubin v žaludku/jícnu (využívá spektrofotometrii), a cholescintigrafie.

Možnosti léčby představují farmakoterapie nebo chirurgický zákrok. Z léčebných přípravků lze vybírat mezi inhibitory protonové pumpy (IPP), sukralfátem, prokinetiky, cholestyraminem, kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) nebo různýmikombinacemijmenovaných medikamentů.

IPP v léčbě DGR podle názoru doc. Hucla „nejsou příliš dobré“. „Důvod je logický,“ konstatoval a objasnil: „Žlučové kyseliny ve žluči, o nichž se předpokládá, že právě ony dráždí žaludeční sliznici, jsou toxické při vyšším pH, při nižším precipitují. Čili zvýšením pH pomocí IPP by se zvýšila toxicita žlučových kyselin.“

Sukralfát vytvoří ochrannou vrstvu na sliznici a je doloženo, že dokáže statisticky významně redukovat bolest a pyrózu (Santarelli L., Eur J Gastroenterol Hepatol 2003).

Pro účinnost prokinetik zatím podle sdělení doc. Hucla není mnoho dat. Jedním z mála prokinetik dostupných v ČR je itoprid, jenž nabízí antidopaminový a anticholinesterázový účinek a u nějž se předpokládá, že zvyšuje žaludeční motilitu. Do určité míry je efektivní u pacientů s funkční dyspepsií (Kim Y. S., WJG 2005). „Data pro DGR nejsou, ale lze předpokládat, že by tam mohl být efekt,“ dodal doc. Hucl.

Nejprozkoumanějším přípravkem v léčbě DGR je UDCA. UDCA patří mezi žlučové kyseliny, je ale hydrofilní a méně toxická, ve žluči je zastoupena málo. Při podávání ovlivňuje složení žluči, její rozpustnost, stimulaci sekrece žluči, má účinky imunomodulační a cytoprotektivní. Používá se v léčbě některých onemocnění žlučovodů nebo i jater včetně např. intrahepatální cholestázy těhotných, cholecystolithiázy ad. Příznivý účinek UDCA byl opakovaně prokázán (např. Stefaniwsky AB., Gastroenterology 1985; Ozkaya M., Turk J.,Gastroenterol 2002; Kumar N., Surg Endosc 2017).

Zahraniční literatura uvádí efekt chirurgického řešení, a to u primárního DGR (Madura J. A., Am J Surgery 2003 – skupina 31 pacientů s primárním refluxem po selhání farmakoterapie, 87% kompletní efekt), ale i sekundárního, vzniklého po chirurgickém zákroku (Vella E., Surg Obes Relat Dis 2017 – skupina 19 pacientů s DGR po žaludečním bypassu →resekce zbytku –90% klinický úspěch; Swartz D. E., Surg Obes Relat Dis 2009 – skupina 16 pacientů s DGR po bypassu →revize s prodloužením alimentární kličky – 100% klinický úspěch).

Na závěr doc. Hucl uvedl schéma publikovaného léčebného algoritmu (viz Léčebný algoritmus), za jehož středobod označil UDCA.