Letošní třídenní onkologický maraton otevřel v sále R. Wernera ředitel MOÚ Brno prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., který mimo jiné uvedl: „Jsem pyšný, že jsem byl coby medik již na prvních onkologických dnech, kdy byl kongres ještě rozsahem menší. Letos se přihlásilo 2180 účastníků, což je o nějakou stovku více než v minulých letech. V prevalenci máme 520 tisíc onkologických pacientů a každý rok přibude 70 tisíc nových případů malignit, čili pouhou extrapolací se lze dopídit, že v určitém časovém intervalu budou tak či onak všichni spojeni s onkologií, ať už na onkologických dnech nebo přímo v praxi. Děláme ale vše pro to, aby tomu tak nebylo.“ Doplnil, že organizátoři BOD dlouhodobě usilují o zlepšování stavu české onkologie, fandí novým aktivitám v organizaci onkologické péče a vnímají dosud nezvládnutou a rostoucí prevalenci onkologických onemocnění, rezervy v detekci rekurencí, ale také časnosti záchytu nádorových duplicit a triplicit v onkologicky již stigmatizované prevalentní subpopulaci více než půl milionu občanů ČR. „Možná je už čas přijmout koncept tři v jedné, tedy praktické integrace primární, sekundární a terciární prevence. Je také nejvyšší čas bavit se, při rostoucí nabídce léčebných postupů, více o nákladové efektivitě. Nikoli pro nějaké fiktivní úspory, ale pro prostou udržitelnost kvality a ekvity onkologické péče,“ vyzval prof. Žaloudík. I koncept personalizované léčby a protinádorovou imunoterapii bude podle jeho názoru nutné zaštítit nejen mentálně, ale i ekonomicky, zvláště když se v obou případech zatím jedná spíše jen o hlubší stratifikací případů a pokusy o imunomodulaci bez predikce účinku. Jak ukázaly přednášky i kuloárové diskuse, v české onkologii je palčivým problémem kontrast mezi množstvím nových léčebných postupů a jejich dostupností. „Existuje velká propast mezi tím, jaké má pacient možnosti, a tím, co si ve výsledku může dovolit. Přirozeně bychom chtěli nejlepší dostupnou léčbu pro všechny pacienty, za současných finančních podmínek to ale není možné. Naopak se velice dobře daří udržovat vysokou úroveň zdravotní péče na to, jak malé prostředky jsou do ní vkládány,“ uvedl např. pro Kongresové noviny AM Review MUDr. Marcel Matzenauer z Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc. „Disponujeme také malým množstvím zařízení podpůrné a paliativní péče – hospicových lůžek ani zdaleka není dostatek. Jinak je ale v současnosti celkově česká onkologie na velice dobré úrovni srovnatelné s vyspělými západními zeměmi,“ doplnil MUDr. Robert Novák z Onkologicko-chirurgického oddělení FN u svaté Anny v Brně. „Nastavení optimálního systému paliativní péče je skutečně třaskavé téma. Paliativní péče v současnosti funguje nevyrovnaně. Jsou onkologická pracoviště, která budují a rozvíjejí systematické paliativní programy, jiná mají naopak tendenci v momentě, kdy onkologická léčba skončí, nespecificky předávat pacienty do péče praktiků. Úroveň péče v těchto případech není vždy optimální,“ dokreslil MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z MOÚ v Brně. Paliativní péči by měla v České republice obstarávat hospicová služba, ať už formou lůžkových či mobilních zařízení. Ovšem v současnosti je dostupná pouze pro několik procent pacientů, a to obvykle jen v té zcela terminální fázi posledních dnů či týdnů. Také chybí systém úhrady pro mobilní hospicovou péči. Teprve v loňském roce byl totiž testovaný pilotní projekt, jehož cílem bylo nalézt způsob financování prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Podle optimistických prognóz by snad mohl být zaveden do praxe během roku 2018. V Masarykově onkologickém ústavu v současnosti probíhá klinická studie Palint, která by měla primárně zmapovat, do jaké míry ovlivňuje integrace včasné paliativní péče u pacientů s pokročilými solidními nádory kvalitu jejich života. Vedlejšími výstupy by měly být i ekonomické aspekty této péče.

Léky proti leukemii přibývají, palčivé problémy zatím nevyřešily

V pohledu na chronickou lymfoblastickou leukemii (CLL), nejčastější typ leukemie v bělošské populaci a jediný, u něhož nebyla zjištěna přímá souvislost s radioaktivním zářením ani chemickými látkami, došlo k revoluci, jak upozornil prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D., z CEITEC MU v Brně. CLL již není považována za nemoc starých lidí (v současnosti je zřejmé, že kolem 30 % pacientů je mladších 60 let) a zjistilo se, že při ní dochází k aktivní proliferaci maligního klonu, nikoli k pasivní kumulaci zhoubných buněk, jak se myslelo dříve. Choroba není stejná u všech nemocných (může mít až extrémně rozdílný průběh) a není ani „příznivým“ typem leukemie (naopak, u některých nemocných má velmi nepříznivou prognózu). Upustilo se i od minimalistické terapie – existuje možnost intenzivní léčby s cílem molekulární negativity a vyléčení. Léčí se jen nemocní se symptomy, terapii první volby představuje chemoimunoterapie. Úspěšnost léčby ovlivňuje řada faktorů, prof. Doubek upozornil na komorbidity (kvůli jejich nárůstu bývá u pacientů ve vyšším věku, zhruba 65+, smysluplnější paliativní přístup se zřetelem na co nejlepší kvalitu života). Nové léky – inhibitory BCR signalizace ibrutinib a idelalisib a inhibitor Bcl2 venetoklax – prognózu zlepšují, ale nemoc nevyléčí.
U akutní lymfoblastické leukemie (ALL), nejčastějšího typu leukemie u dětí, se léčba nasazuje vždy. Pokud neobnáší transplantaci kostní dřeně, měla by podle prof. Doubka trvat zhruba dva roky. Dětští pacienti mají dnes prognózu výbornou, dospělí značně horší. Jako nejsilnější prognostický faktor prof. Doubek zmínil negativitu minimální reziduální nemoci, nepříznivou prognózu podle jeho slov mají pacienti s fúzním genem BCR-ABL. Svízelná je stále léčba relapsů, přestože nové léky – blinatumomab, inotuzumab ozogamycin, dasatinib, ponatinib – se zaměřují především na ni.
Dramatických změn se podařilo dosáhnout v léčbě chronické myeloidní leukemie (CML). Té dominují inhibitory tyrozinkináz (TKI), které prokazují vysokou účinnost. „Celkové přežití osob s CML se tak prodloužilo, že se prakticky neliší od délky života celkové populace,“ uvedla MUDr. Daniela Žáčková z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno. Stinnou stránkou léčby TKI je rezistence snižující účinnost terapie u cca 25 % nemocných. Nejčastějším mechanismem rezistence jsou tzv. mutace BCR-ABL domény. Stále více pacientů se však dostává do fáze tzv. hluboké molekulární odpovědi. „Dnes si klademe otázku, zda lze v této fázi léčbu zcela vysadit a dosáhnout úplného vyléčení nebo aspoň remise bez nutnosti podávání léků. Tento nový cíl léčby se nazývá TFR, treatment-free remision, a v klinických studiích jej dosahuje po cca pětileté léčbě zhruba 40 % pacientů. Pro 1. linii léčby CML jsou schváleny imatinib, nilotinib, dasatinib, stejně tak pro 2. linii v případě intolerance. Druhá a další linie léčby jsou obohaceny ještě o ponatinib a bosutinib. V případě mutace T315l funguje pouze ponatinib. Alogenní transplantace krvetvorných buněk se dnes posouvá do dalších linií. V ČR je 1. linie limitovaná na imatinib a nilotinib, dasatinib nemá ještě úhradu. Ani bosutinib a ponatinib nejsou u nás standardně dostupné, jsou s nimi zkušenosti pouze na základě paragrafu 16. Na trh se nicméně chystá vstoupit generický imatinib, který by mohl zamíchat cenami. Co do hloubky a rychlosti dosažení léčebné odpovědi je nilotinib a dasatinib účinnější než imatinib, přežití je ale analogické. Ve 2. linii je účinnost srovnatelná napříč TKI druhé generace. Ve 3. linii se zdá být nejúčinnějším ponatinib. Mutační stav genu BCR-ABL hraje roli zejména při volbě přípravků do dalších linií. Jednotlivé TKI mají unikátní profily nežádoucích účinků, lze říci, že jako nejbezpečnější se jeví imatinib v 1. linii a bosutinib pro další linie. Završujícím faktorem ve volbě léčby je to, zda bude podávána trvale, nebo se bude směřovat dál, až k vysazení. Podle Dr. Žáčkové je u starších, polymorbidních nemocných, kde se předpokládá celoživotní léčba, volbou 1. linie imatinib. U mladších, kde je vysoké riziko progrese a kde se plánuje vysazení léčby, se volí strategie útočnější – TKI druhé generace.


Šestikrokový protokol pro sdělování špatné zprávy – SPIKES


 

S (Setting) – příprava na rozhovor. Předem si nastudujte dokumentaci, připravte soukromí v tiché místnosti, vypněte telefon, postavte židle proti sobě. Už by mělo být jasné, zda pacient přijde sám, nebo s blízkou osobou. V úvodu vymezte čas, který na rozhovor máte.

P (Patient perspective) – začněte pohledem pacienta. Zjistěte, jak rozumí svému zdravotnímu stavu. Ať mluví o tom, jaký byl před nemocí a co se chorobou změnilo.

I (Invitation) – získejte souhlas s předáním informace. Jak moc detailně chce být pacient informován o výsledcích vyšetření a prognóze?

K (Knowledge) – poskytněte informace. Pokud je to vhodné, začněte varovným výstřelem: „Obávám se, že pro vás mám špatné zprávy.“ Mluvte jednoduše, s pauzami, aby nemocný měl čas informace zpracovat. Po sdělení špatné zprávy by měl jako první promluvit nemocný.

E (Empathize) – reflektujte emoce, vyjádřete podporu. Zeptejte se pacientů, jak se po sdělení špatné zprávy cítí, nebojte se projevit vlastní emoce.

S (Summary and strategy) – dohodněte další postup. Mluvte o dalších krocích. Ověřte, zda pacient vše správně pochopil (ať sám shrne, co bylo řečeno a jak sdělí informaci blízkým). „Zjistěte také, kam půjde a jak stráví zbytek dne. Zjistěte, čeho se nejvíc obává, například bolesti. Jen tak mu budete schopni účinně pomoci,“ doporučuje Dr. Loučka. 

Praktický lékař zásadně ovlivňuje rychlost diagnostiky nádorových onemocnění

Nádorové onemocnění je v mnoha případech diagnostikováno v nemocnicích nebo ambulancích specialistů jako akutní stav, přitom pacient již se svými potížemi dříve navštívil praktického lékaře. Jak uvedl MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., z MOÚ Brno, zajímavá data na toto téma byla nedávno publikována v časopise British Journal of General Practice. Asi čtvrtina pacientů, kterým bylo v Anglii diagnostikováno nádorové onemocnění jako akutní stav na ambulancích typu urgentního příjmu, navštívila svého praktického lékaře pro symptomy stejného onemocnění nejméně třikrát. Přibližně třetina pacientů, kterým byl nádor prokázán v akutním stavu, svého praktického lékaře pro potíže nevyhledala.
Analýza byla zaměřena na data 4647 pacientů s 18 různými nádory. Cílem bylo zjistit, kolikrát pacient navštívil praktického lékaře, než bylo onemocnění diagnostikováno na příjmové ambulanci jako akutní stav. Mezi 29 % pacientů, kteří dříve nenavštívili praktického lékaře, převažovaly ženy, pacienti vyššího věku a z horších sociálních podmínek. Mezi 71 % případů pacientů, kteří byli diagnostikováni na urgentní ambulanci a zároveň dříve navštívili praktického lékaře, bylo 41 % pacientů, kteří viděli svého lékaře pro potíže nejméně třikrát. Do této skupiny patřily častěji ženy, mladší lidé a příslušníci etnických minorit. K obtížněji diagnostikovatelným nádorům patřily nádory plic a myelom. Významný podíl na opožděné diagnostice měl výskyt nádoru v mladší věkové kategorii, než je obvyklé, a neobvyklé symptomy. Autoři analýzy odmítají častý názor, že diagnóza nádorového onemocnění až s projevy akutního stavu je selháním primární péče, v mnoha případech pacient s lékařem dříve vůbec v kontaktu nebyl. Doporučují odstraňovat překážky, které jsou důvodem, proč pacienti s potížemi odkládají návštěvu lékaře, jak uvedl MUDr. Tomášek.

HPV vakcíny ochrání i proti análnímu karcinomu

Očkování dívek proti lidskému papilomaviru mezi 13. a 14. rokem věku, které od roku 2012 v České republice hradí zdravotní pojišťovny, by mělo během následujících let výrazně pomoci snížit incidenci karcinomu děložního čípku. Nepovinné očkování je ale vhodné také pro všechny ženy po zahájení sexuálního života. Má totiž jednoznačný benefit, i pokud jde o anální karcinom, nádory pochvy, zevního genitálu a orofaryngu. „Pokud pacientka chodí na pravidelné kontroly ke gynekologovi, přednádorové změny čípku lze podle mého názoru ohlídat. Problémem jsou spíše komplikace, u kterých víme, že jsou s HPV viry asociované, například právě anální karcinom,“ konstatovala onkogynekoložka MUDr. Lucie Mouková, Ph.D., z MOÚ Brno.
Proto vakcinaci doporučuje také mužům. Kontraproduktivní u žen a dívek bývá podle MUDr. Moukové současný trend vyholování na zevních genitáliích, který vede ke vzniku mikrotraumat, což je cesta k šíření viru. Vzhledem k tomu, že výskyt HPV viru v populaci je 80 %, jde o snadnou cestu, jak umožnit rozvoj přednádorových změn zevního genitálu.
Prevalence karcinomu děložního čípku je v České republice zhruba 19 na 100 tisíc žen a úmrtnost kolem 7 na 100 tisíc žen. Ženy v tuzemsku se mohou již řadu let zapojit do programu cervikálního screeningu, kontroly jsou jednou ročně. V Česku jsou registrované celkem tři vakcíny, Gardasil 9, který má nejširší spektrum ochrany, zatím hrazen není.

Rozhovory o závěru života nezvyšují depresivitu

Interaktivní seminář konaný v rámci programu BOD ukázal, jak potřebné téma bylo otevřeno. „Čekali jsme, že přijde tak
tyřicet zájemců,“ svěřil se PhDr. Martin Loučka, Ph.D., ředitel Centra paliativní péče v Praze, který seminářem provázel. V místnosti se nakonec sešlo více než 100 zájemců. Teoretická část zdůraznila výsledky studií a průzkumů na téma komunikace o závažném zdravotním stavu, prognóze a umírání. Je zjištěno, že až 80 % pacientů si přeje znát pravdu o své prognóze. „Každý pátý nemocný ale ne. Proto je důležité zjistit, do které skupiny náš konkrétní pacient patří. Ukazuje se, že sdělení prognózy nezhoršuje vztah lékaře a pacienta ani pacientův psychický stav. Naopak, informovanost zlepšuje kvalitu života, snižuje stres a nezhoršuje depresivitu,“ uvedl Dr. Loučka. Průzkumy mezi rodiči onkologicky nemocných dětí ukázaly i to, že informace o prognóze je důležitý nástroj pro zachování naděje. Během semináře byly přehrány dva modelové rozhovory lékař – pacient a probrány zásady citlivé komunikace.